مقدمه ای برآنمي ها

مقدمه ای برآنمي ها (كم خوني ها) anemia   

                                                                       دكتر منصور شيخ الاسلام

                                                                           متخصص كودكان                 

                                                                                         

                  

در بدن مردها بطور متوسط 4 گرم و زنها 2.6 گرم آهن وجود دارد . حدود 65% آهن بدن در هموگلوبین موجود در جریان خون قرار دارد . هر گرم هموگلوبین دارای 3.46میلی گرم آهن است ( یک سی سی از خون فردی که هموگلوبین 15 گرم درصد دارد 0.5 میلی گرم آهن دارد ) .

مقدار یک میلی گرم آهن در روز با ریزش سلولهای مخاطی دستگاه گوارش و سلولهای پوست دفع می شود . هر حاملگی بدون عارضه 500 میلیگرم آهن بدن مادر را تخلیه می کند . در حالیکه یک مرد باید برای توازن آهن بدن روزانه 1 میلی گرم آهن جذب کند این مقدار برای زنان قبل از یائسگی 2 میلی گرم روزانه است . گلبولهای قرمز در ابتدای زندگی جنینی در کیسه زرده و در سه ماهه دوم حاملگی بطور عمده در کبد و سه ماه آخر حاملگی و بعد از تولد در تمامی مغزاستخوان و حدود بعد از سن 20 سالگی در استخوانهای مهره ها ، جناغ و دنده ها و لگن ساخته می شوند . رتیکولوسیت ها و گلبولهای قرمز بالغ به روش دیاپدز از مغزاستخوان وارد جریان خون شده و معمولا بعد از حدود یک روز رتیکولوسیتها تبدیل به گلبولهای قرمز بالغ می شوند . اگر سرعت تکثیر گلبولهای قرمز بالا برود رتیکولوسیتها در خون تعدادشان افزایش می یابد  . رتیکولوسیتها معمولاً یک روز در جریان خون باقی می مانند و رتیکولین آنها توسط سلولهای رتیکولوآندوتلیال حذف شده و تبدیل به گلبولهای قرمز رسیده می شوند که حدود 120 روز در جریان خون باقی می مانند و سپس توسط سلولهای فاگوسیتیک سیستم رتیکولوآندوتلیال از بین می روند . از آنجا که گلبولهای قرمز میتوکندری ندارند در نتیجه فاقد سیکل کربس هستند وبرای انرژی وابسته به گلیکولیز از راه امبدن میر هوف و راه پنتوزفسفات هستند . با افزایش عمر گلبول قرمز آنزیمهای هوازی و بی هوازی طرق گلیکولیتیک کاهش می یابند و پتاسیم آنها کم شده و سدیم آنها افزایش می یابد . محرک اصلی تولید گلبول های قرمز اریتروپوئیتین است که یک هورمون گلیکوپروتئینی بوده و در پاسخ به هیپوکسی بافتی بطورعمده در کلیه و بمقدار کم در کبد تولید می شود .

بنابراین آسیب قابل توجه کلیه ها منجر به کم خونی شدید می گردد که با تزریق این هورمون درمان می شود .

Heme قسمت آهن دار هموگلوبین است و برای ساخته شدن نیاز به آهن و ویتامین B6 دارد . گلوبین از 4زنجیره پروتئینی تشکیل شده که تغییر ترکیب اسید آمینه ای این چهار زنجیره می تواند منجر به تشکیل هموگلوبین های غیر طبیعی شود . هموگلوبین در افراد بالغ دو زنجیره آلفا و دو زنجیره بتا دارد . فقدان یا کاهش تولید این زنجیره ها به علت نقائص ژنهای آلفا و بتا باعث تالاسمی ( آلفا یا بتا ) می شود . ژن زنجیره آلفا روی کروموزوم 16 و زنجیره بتا روی کروموزوم 11 است .

هموگلوبین های آمبریونیک :

خون آمبریون انسان در ابتدا حاوی سه هموگلوبین است :

Gower - 1 ، Gower - 2 3- هموگلوبین پورتلند .

هموگلوبین جنینی : هموگلوبین Fetal ( هموگلوبین F ) دارای دو زنجیره گاما به جای زنجیره بتا در هموگلوبین A می باشد ( آلفا 2 گاما 2 ) . بعد از هفته هشتم زندگی داخل رحمی هموگلوبین F هموگلوبین اصلی است و در جنین 6ماهه 90درصد هموگلوبین توتال را تشکیل می دهد . از این زمان بتدریج مقدار آن کاهش می یابد بطوریکه در هنگام تولد هموگلوبین F حدود 70% هموگلوبین توتال است . سنتزهموگلوبین F بسرعت بعد از تولد کاهش می یابد و در سن 6-12 ماهگی مقدار ناچیزی از آن موجود است . در کودکان بزرگتر و بالغان مقدار آن کمتر از 2 درصد می باشد . در جنین 6 ماهه حدود 5-10درصد هموگلوبین بصورت A است . و بطور مداوم مقدار آن زیاد شده و در هنگام تولد به 30درصد می رسد و درسن 6-12 ماهگی به مقدار بالغین می رسد . هموگلوبین دیگر بالغین هموگلوبین A2 است که زنجیره دلتا دارد ( آلفا 2 دلتا 2 ) و موقعی دیده می شود که مقدار قابل توجهی هموگلوبین A نیز موجود باشد . هنگام تولد مقدار هموگلوبین A2 کمتر از1 درصد است و در 12 ماهگی به مقدار نرمال می رسد . در طول زندگی نسبت هموگلوبین A به A2 به مقدار30 به1 می باشد . هموگلوبین A2 در گلبول های قرمز هسته دار ساخته می شود و ساخت آن برخلاف هموگلوبین های طبیعی دیگر ، در رتیکولوسیتها ادامه نمی یابد ( حدود 35% هموگلوبین موجود در گلبول قرمز در مرحله ای که رتیکولوسیت است ساخته می شود ) . در بعضی از موتاسیونهای بتا تالاسمی مینور گلبول قرمز ممکن است نرموسیت باشد . مقدار نرمال هموگلوبین A2 در بالغین 2.4-3.4درصد است مقادیر بالاتر از 3.4درصد در اغلب اشخاص مبتلا به بتا تالاسمی مینور و آنمی مگالوبلاستیک ثانویه به کمبود ویتامین B12 و اسید فولیک دیده می شود . در آنمی کمبود آهن و آلفا تالاسمی مقدار هموگلوبین A2 کاهش می یابد . تترامر زنجیره های گاما ( هموگلوبین Barts ) و تترامر زنجیره های بتا ( هموگلوبین H ) در سندرم های آلفا تالاسمی دیده می شود .

 وقتی هموگلوبین یا هماتوکریت کمتر از مقادیر نرمال ( که برحسب سن بیمار مقدار آن متفاوت است ) باشد می گوئیم بیمار دچار آنمی می باشد . آنمی مانند تب نشانه ای از بیماری است که باید بدنبال اتیولوژی آن گشت . در نوجوانان و بزرگسالان مقادیر نرمال برحسب جنس متفاوت است . از نظر فیزیولوژیک آنمی حالتی است که کاهش توده گلبولهای قرمز منجر به کاهش ظرفیت حمل اکسیژن شده و در نتیجه نیازهای متابولیک بدن بطور مطلوب تأ مین نمی گردد . وقتی آنمی با لکوپنی ، نوتروپنی و یا ترمبوسیتوپنی همراه باشد نشانه ناتوانی وسیع هماتوپوئزیس ( خون سازی ) بوده که در بیماریهایی مانند : آنمی آپلاستیک ، آنمی فانکونی ، میلوفیبروزیس و لوسمی دیده می شود . نقش اصلی فیزیولوژیکی گلبولهای قرمز تحویل اکسیژن به بافتهاست .

در افراد دچار آنمی تطابق فیزیولوژیکی به شرح زیر بوجود می آید :

1-     1-افزایش بازده قلب 2- فرستادن بیشتر خون به ارگانهای حیاتی 3- افزایش DPG -3،2 ( 3-diphosphoglycerate،2 ) در گلبولهای قرمز که منجر به کاهش میل ترکیبی آنها به اکسیژنی که به همراه خود حمل می کنند و تشدید تحویل اکسیژن توسط گلبولهای قرمز به بافتها می شود . 4- -سطح اریتروپوئیتین افزایش یافته و تولید گلبولهای قرمز را تحریک می کند . آثار کلینیکی کم خونی بستگی به مدت و شدت آن دارد وقتی آنمی بصورت حاد ایجاد شود بدن فرصت کافی برای ایجاد تطابق فیزیولوژیکی لازم را نداشته و علائم ایجاد شده واضح تر و شدید تر است . بر عکس وقتی آنمی بتدریج ایجاد شود بدن قادر است خودش را تطابق داده و شدت علائم بالینی ناشی از آنمی کمتر است . بنابراین وقتی آنمی بصورت حاد ایجاد شده باشد بیمار با مقدار هموگلوبین تظاهرات بالینی نشان می دهد که بیمار آنمیک مزمن با این هموگلوبین از خود علائم بالینی نشان نمی دهد و مقادیر پائین تر هموگلوبین در او باعث بروز تظاهرات بالینی می شود ( چون بدنش خود را با کاهش تدریجی هموگلوبین وفق داده است ) . در کشورهای درحال توسعه شیوع آنمی خیلی بالاست این مسئله بخصوص در مورد کودکان در سنین قبل از دبستان صدق می کند . اگر چه کمبود آهن مهمترین عامل است ولی اغلب علت آن مولتی فاکتوریال شامل عفونت های باکتریائی یا انگلی عود کننده یا مزمن ، کاهش ایمنی بدن و سوء تغذیه می باشد . بعلاوه شیوع اشکال ارثی آنمی مانند ( تالاسمی و کم خونی داسی شکل ) منشاء ژنتیکی و جغرافیائی دارد . دوره نوزادی یکی از گروه های سنی است که آنمی حاد در اثر از دست دادن خون بطور شایع اتفاق می افتد . آنمی ناشی از تغذیه در شیرخوارانی که در حال رشد سریع هستند شایع است . در اوائل کودکی که بچه دچار عفونتهای گوناگون می شود آنمی ناشی از عفونت حاد شایع است . بندرت آنمی همولیتیک شدید اتوایمون در اثر بعضی عفونتها ایجاد می شود . نوجوانی همراه با رشد سریع و استعداد ابتلاء به آنمی تغذیه ای است . علاوه بر این آنمی ناشی از قاعدگی شدید در نوجوانان دختر دیده می شود . معیار سازمان بهداشت جهانی WHO برای آنمی هموگلوبین کمتر از 13 گرم درصد برای مردان ودر زنان غیر حامله کمتر از 12 وزنان حامله کمتر از 11می باشد .بچه های6 ماهه تا 5 ساله اگر هموگلوبین کمتر از 11 گرم درصد باشد و بچه های 5-11 ساله اگر هموگلوبین کمتر از 11.5 گرم درصدو 12-14 ساله اگر کمتر از 12 گرم درصدباشد را آنمیک محسوب می کند .