عفونت هاي مننگوككي

عفونت هاي مننگوككي

 

مننگوكك ديپلوكك گرم منفي است ودر نازوفارنكس انسان زندگي مي كند واز حيوانات و محيط زندگي جدا نشده است . حداقل 13 سروگروپ دارد ولي گروه هاي  A ، B ، C ، W و Y بيشترين عوامل  بيماري هاي مننگوككي هستند.

نيسريا مننژيتيديس از طريق دستگاه تنفسي انتقال مي يابد ووارد بدن مي شود. كلونيزاسيون نازوفارنكس باعث حمل بدون علامت ميكروب شده و بندرت، گسترش آن اتفاق مي افتد.

مننگوكك از دستگاه تنفسي فوقاني به جريان گردش خون منتشر مي شود .اگر آنتي بادي در جريان خون موجود باشد جلوي اين انتشار گرفته مي شود و عدم وجود آن باعث مننگو ككسمي ميشود .نوزادان آنتي بادي محافظ به طور عمده IgG با منشا مادري دارند. با محو شدن اين آنتي بادي شيرخواران 3 – 24 ماهه بيشترين شيوع بيماري هاي مننگوككي را دارند. تا سن بزرگسالي اكثر بالغين ايمني طبيعي در مقابل نيسريا مننژيتيديس پيدا كرده اند. كمبود كمپلمان به صورت اوليه يا اكتسابي با شيوع بالاي خطر بيماري مننگوككي همراه است .وتعداaدي از  افرادي كه كمبود پروپردين ، فاكتور D يا اجزاي ترمينال كمپلمان را دارند دچار عفونت هاي باكتريائي توسط نيسريا مننژيتيديس مي شوند. كمبود كمپلمان اكتسابي نيز با خطر بالا همراه است ودر بيماري هائي ديده مي شود كه با كاهش كمپلمان سرم همراه هستند مانند :  SLE، سندرم نفروتيك ، ميلوم مولتيپل ، نارسائي كبد .

تظاهرات باليني : دامنه تظاهرات از تب و باكتريمي مخفي تا سپتي سمي ، شوك ومرگ مي باشد.نمونه هاي بيماري به صورت باكتريمي بدون سپتي سمي ، سپتي سمي مننگوككي بدون مننژيت ، مننژيت همراه با مننگوككسمي يا بدون آن يا مننگو آنسفاليت مي تواند بروز كند . در باكتريمي مخفي، علائم دستگاه تنفسي فوقاني يا علائم گوارشي يا راش هاي ماكولوپاپولر مي تواند موجود باشد. بهبود بدون درمان آنتي بيوتكي گزارش شده ولي تعدادي از آنها دچار مننژيت شده اند.

مننگوككسمي حاد مي تواند شبيه يك بيماري ويروسي به صورت فارنژيت ، تب ،درد عضلاني ،ضعف و سردرد ياشد. با انتشار بيماري از طريق خون بيماري سريعا به طرف شوك سپتيك به صورت هيپوتانسيون ، DIC ،اسيدوز ، خونريزي آدرنال ، نارسائي كليه ،نارسائي ميوكارد و كوما مي تواند  پيشرفت كند. اغلب موارد بيماري مننگوككي به صورت مننژيت حاد تظاهر ميكند.ضايعات پوستي به صورت پتشي ،پورپورا ، ماكولوپاپولر ، پوستولر و بولوز ميتواند تظاهر كند. سينوزيت ،اتيت مياني و سلوليت پري اوربيتال ميتواند توسط مننگوكك ايجاد شود.

پنوموني اوليه مننگوككي در 15 درصد موارد همراه با افوزيون پلور يا آمپيم ميباشد. مننگوككسمي مزمن تظاهر نادري در كودكان و بزرگسالان است و بصورت تب ، قيافه غير توكسيك ،آرترالژي ، سردرد و راش است . علائم به طور متناوب و به صورت راشي كه اغلب با تب ظاهر ميشود ميباشد . دوره متوسط بيماري 8- 6 هفته است و بدون درمان آنتي بيوتيكي ممكن است بيمار دچار مننژيت شود.

 پيشگيري :برنامه درمان پيشگيري بايد هر چه زودتر در عرض 24 ساعت براي افرادي كه تماس نزديك با بيمار داشته اند شروع شود .افرادي كه در خانه يا مهد كودك با بيمار بوده اند يا با ترشحات دهاني بيمارتماس داشته اند بايد پروفيلاكسي بگيرند .پروفيلاكسي به طور روتين براي كادر پزشكي توصيه نمي شود مگر افرادي كه تماس خيلي نزديك با بيمار داشته اند ( تنفس دهان به دهان به بيمار داده يا ترشحات او را ساكشن كرده يا او را انتوبه كرده اند). بيماراني كه تحت درمان عفونت مننگوككي قرار مي گيرند نيز قبل از مرخص شدن بايد رژيم ريفامپين پروفيلاكتيك را دريافت كنند . ريفامپين 10 ميلي گرم براي هر كيلو گرم وزن هر 12 ساعت ( حداكثر 600 ميلي گرم در  هردوز) به صورت خوراكي براي 2 روز تجويز ميشود. دوز آن در نوزادان نصف اين مقدار است . در افراد بالاي 18 سال از تك دوز سيپروفلوكساسين به مقدار  500 ميليگرم براي پروفيلاكسي ميتوان استفاده كرد. از تك دوز سفترياكسون براي پيشگيري در موارد گروه A مننگوكك ميتوان استفاده كرد و اثر خوبي در كاهش ناقلي از طريق بيني دارد. دوز آن در افراد زير 12 سال 125 ميلي گرم وبالاي 12 سال 250 ميلي گرم مي باشد . پني سيلين حالت ناقلي نازوفارنژيال را برطرف نميكند .اگر مننگوكك به سولفي سوكسازول حساس باشد مي توان به روش زير براي پروفيلاكسي از آن استفاده كرد.

افراد زير 1 سال 500 ميلي گرم در 24 ساعت

افراد 1-12 سال 1000 ميلي گرم در 24 ساعت منقسم به دو دوز

افراد بزرگتر از 12 سال 2000 ميلي گرم در 24 ساعت منقسم به دو دوز

واكسن چهار ظرفيتي A ، C، Y ،W-135  وجود دارد . گروه B  هنوز واكسني ندارد.تجويز اين واكسن از سن 2 سالگي به بالا انديكاسيون دارد (در كودكان زير 2 سال ايمني قابل اطميناني ممكن است ايجاد نكند ) ودوز آن 0.5 سي سي به صورت تزريق زير جلدي است.اگر در مواردي دوز دوم اين واكسن نياز باشد 2-3 سال بعد از دوز اول است.  

واكسيناسيون افرادي كه با بيمار دچار عفونت A ، C ،Y  ،W  تماس نزديك داشته اند بايستي انجام شود زيرا براي جلوگيري از موارد ثانويه مفيد است. افرادي كه فقدان طحال آناتوميك يا فونكسيونل (آنمي داسي شكل) داشته يا كمبود كمپلمان دارند بايد واكسينه شوند . تزريق واكسن براي كساني كه به مناطقي كه شيوع عفونت هاي مننگوككي بالاست مسافرت مي كنند سودمند است .افرادي كه در معرض بيماري قرار گرفته اند بايد از نظر بيماري تب دار تحت نظر باشند ودر صورت بروز تب سريعا تحت درمان از نظر بيماري مهاجم منگوككي قرار گيرند.

درمان انتخابي با پني سيلين جی  400-250 هزار واحد براي هركيلوگرم وزن در 24ساعت منقسم به هر 4 – 6 ساعت است . در موارد آلرژي به پني سيلين كلرامفنيكل 100- 75  ميلي گرم به ازاي هر كيلوگرم وزن در 24 ساعت منقسم به 4 دوز  وريدي مصرف ميشود. سفوتاكسيم 200 ميلي گرم به ازاي هر كيلوگرم وزن در 24 ساعت و سفترياكسون 100 ميلي گرم به ازاي هر كيلوگرم وزن در 24 ساعت مؤثرند. طول دوره درمان 7 روز است .