clostridium difficil colitis 

کولیت کلستریدیوم دیفیسیل

بروز اسهال يك عارضه شايع استفاده از آنتي بيوتيك ها در بيماران است و معمولا خود به خود محدود شونده بوده و نياز به بررسي ندارد و موقعي كه آنتي بيوتيك را قطع ميكنيم اسهال متوقف ميشود.اين فرم خوش خيم اسهال ناشي از آنتي بيوتيكها در اثر تغيير گذراي توازن در فلور ميكروبي كولون ميباشد و باعث ايجاد كوليت پسودومامبرانوي واضحي نميشود. در مقابل ،كوليت پسودومامبرانوي ناشي از آنتي بيوتيك بيماري جدي و در اثر كلستريديوم ديفيسيل توكسي ژنيك ميباشد .

کلستریدیوم دیفیسیل باسیل بی هوازی اجباري و گرم مثبت است که می تواند بصورت اسپور در بیاید و عامل اسهال و کولیت ناشی از مصرف آنتی بیوتیک می باشد .

کلستریدیوم دیفيسیل مسئول 20-30 درصد اسهال های ناشی از مصرف آنتی بیوتیک ، 50-75درصد کولیتهای ناشی از مصرف آنتی بیوتیک و بیش از 90درصد موارد کولیت پسودومامبرانوی ناشی از مصرف آنتی بیوتیک ها می باشد .

برای اولین بار در 1935کلستریدیوم دیفسیل بعنوان یکی از ارگانیسم های تشکیل دهنده فلور میکربی مدفوع نوزادان سالم شرح داده شد و فکر نمی کردند که بیماری زا باشد و  چون آهسته رشد می کرد و کشت دادن آنهم مشکل بود آنرا ديفيسيل ناميدند .

مطالعات اولیه نشان داد که باسیل توکسینی قوی تولید می کند ولی نقش آن بعنوان عامل مهم ایجاد اسهال ناشی از مصرف آنتی بیوتیک و کولیت پسود ومامبرانو تا سال 1977 مشخص نشد .

عفونت با کلستریدیوم دیفیسیل معمولاً بصورت اسهال خفیف تا متوسط که گاهی همراه با کرامپ شکمی است تظاهر می کند . گاهی پسودو مامبران بصورت پلاکهای سفید مایل به زرد که به مخاط روده چسبندگی دارد مشاهده می شود . بیماری بندرت خودش را بصورت شکم حاد و کولیت برق آسائی که زندگی بیمار را تهدید می کند نشان می دهد .

در بالغین سالم شیوع حامل بودن کلستریدیوم دیفیسیل توکسی ژنیک حدود 3 درصد است و در بالغینی که در بیمارستان بستری هستند نسبت حاملین بدون علامت به حدود 20 درصد بخصوص در آنهائی که سابقه مصرف آنتی بیوتیک دارند می رسد . بطور واضح اغلب موارد بیماری ناشی از عفونت اکتسابی ودر اثر تماس با افراد و اشیاء آلوده در محیط زندگی می باشد . پرسنل بیمارستان که دستهای آلوده به کلستریدیوم دیفسیل داشته باشند می توانند آنرا به سایرین منتقل کنند . ترمومترهای الکترونیک سریعاً آلوده شده و باعث انتقال به دیگران می شوند . اسپورهای کلستریدیوم دیفسیل در مقابل خشک شدن و تعدادی مواد ضدعفوني کننده مقاوم هستند و بطور مکرر حمام ها و محل عوض کردن پوشک بچه ها در بیمارستانها را آلوده می کنند . بعلاوه خارج از محیط بیمارستان نیز کلستریدیوم دیفیسیل از منابعی مانند خاک – استخر های شنا – آب دریا و تعداد زیادی از حیوانات توسط کشت بدست آمده است . نسبت حامل بودن در حیوانات خانگی مانند سگ و گربه 20- 40 درصد می باشد . حدود 20 درصد افرادی که در بیمارستان بستری می شوند به کلستریدیوم دیفیسیل آلوده می شوند و بیش از30درصد افراد آلوده شده مبتلا به اسهال می شوند . بنابراین کولیت ناشی از کلستریدیوم دیفیسیل یکی از عفونتهای شایع بیمارستانی می باشد . در هر بیماری که آنتی بیوتیک در خلال دو ماه گذشته مصرف کرده و دچار اسهال می باشد یا هر وقت اسهال پس از 72 ساعت بعد از بستری شدن در بیمارستان عارض شود باید به عفونت با کلستریدیوم دیفیسیل مشکوک شد .

کولیت ناشی از کلستریدیوم دیفیسیل در اثر اختلال در فلور باکتریال نرمال کولون و کلونیزاسیون آن با کلستریدیوم دیفیسیل و آزاد سازی توکسین هائی که باعث التهاب و آسیب مخاطی مي شوند عارض میگردد. درمان آنتی بیوتیکی قبلی عامل کلیدی تغییر فلور باکتریال نرمال کولون است .

بیماران بستری شده در بیمارستان هدف اصلی عفونت با کلستریدیوم دیفیسیل هستند  .  کلونیزاسیون از طریق مدفوعی – دهانی اتفاق می افتد .

کلستریدیوم دیفیسیل قادر است اسپورهای مقاوم در مقابل حرارت ایجاد کند که ماهها تا سالها در محیط می توانند دوام بیاورند . فلور طبیعی روده افراد سالم عامل مقاومت در مقابل کلونیزاسیون و رشد بیش از حد کلستریدیوم دیفیسیل می باشد . استفاده از آنتی بیوتیک باعث سرکوب فلور طبیعی روده شده و این مقاومت را از بین برده و باعث رشد بیش از حد کلستریدیوم دیفیسیل می شود . اسپورهائی که وارد معده می شوند در مقابل اسید معده مقاومت کرده و به روده می رسند و بصورت شکل وژتاتیو در می آیند .

عفونت با کلستریدیوم دیفیسیل در افراد مسن شایع تر است و سن بالا باعث افزایش نسبت کلونیزاسیون و ابتلا به بیماری می شود .

گونه های پاتوژنیک کلستریدیوم دیفیسیل دو نوع توکسین تولید می کنند ، توکسین A یک آنتروتوکسین با وزن مولکولی –KD 308و توکسین B یک سیتوتوکسین با وزن ملکولی KD- 269 می باشد . این دو توکسین قادرند به گیرنده های اختصاصی روی سلولهای مخاط روده متصل شوند. هر دو توکسین A وB در پاتوژنز کولیت ناشی از کلستریدیوم دیفیسیل در انسان نقش دارند .

علائم بالینی : کلونیزاسیون با کلستریدیوم دیفیسیل طیف وسیعی از علائم بالینی ایجاد می کند که عبارتست از حاملان بدون علامت ( بخصوص در نوزادان ) ، اسهال خفیف خود بخود محدود شونده ، کولیت پسودومامبرانو و کولیت فولمینانت.

موقعی که کلستریدیوم دیفیسیل ایجاد بیماری کلینیکی می کند شروع علائم ونشانه ها بطور تیپیک بعد از 5-10 روز درمان آنتی بیوتیکی است . بروز اسهال ممکن است در روز اول درمان آنتی بیوتیکی تا 10 هفته بعد از توقف درمان باشد . اسهال ناشی از کلستریدیوم دیفیسیل ممکن است خودبخود محدود شونده و یا شدید و شبیه  اسهال وبائی با بیش از 20 مرتبه اجابت مزاج اسهالی در روز باشد . سایر علائم شامل تب ( 30-50 درصد ) ، لکوسیتوز ( 50-60 درصد ) ، درد و کرامپ شکمی ( 20-33 درصد ) ، تهوع ، بی اشتهائی ، هیپوآلبومینمی وجود خون مخفی در مدفوع و دزهیدراتاسیون می باشد . بندرت کولیت ناشی از کلستریدیوم دیفیسیل بصورت یک سندرم حاد شکمی یا مگاکولون توکسیک و بدون وجود اسهال خودش را نشان می دهد . مگاکولون توکسیک دیلاتاسیون حاد کولون با قطر بیش از 6 سانتی متر همراه با توکسی سیتی سیستمیک و عدم وجود انسداد مکانیکی است و مورتالیته بالائی دارد . سایر عوارض داخل شکمی بیماری عبارتند از سوراخ شدن کولون ، آنتروپاتی پروتئین از دست دهنده و اسهال عود کننده ناشی از کلستریدیوم دیفیسیل که عارضه اخیر در حدود 20 درصد بیماران رخ می دهد . آرتریت یا تنوسینویت بخصوص در افرادی که آنتی ژن HLA-B27 مثبت دارند دیده می شوند . در معاینه شکم این بیماران حساسیت در لمس  ناحیه پائین شکم وجود دارد و در صورتی که rebound tenderness وجود داشت باید به احتمال پرفوراسیون کولون و پریتونیت فکر کنیم .همانطور که ذکر شد مهمترین عامل خطر برای ایجاد بیماری توسط کلستریدیوم دیفیسیل مصرف قبلی آنتی بیوتیک توسط بیمار است . شایعترین آنتی بیوتیکهائی که باعث این بیماری می شوند سفالوسپورینها ( بخصوص نسل دوم و سوم ) ، آمپی سیلین و آموکسی سیلین و کلیندامایسین می باشند ، بعد از آن با شیوع کمتر ، ماکرولیدها ( اریترومایسین ، کلاریترومایسین ، آزیترومایسین ) و سایر پنی سیلین ها منجمله پنی سیلین های مقاوم در مقابل بتالاکتاماز ، تتراسیکلین ها و کوتریموکسازول می باشند . آنتی بیوتیکهائی که کمتر باعث ابتلاء به این بیماری می شوند عبارتند از تیکارسیلین کلاوولانات ، کلرامفنیکل ، مترونیدازول ، کینولون ها ، ریفامپین ، آمینوگلیکوزیدها و سولفامیدها و همچنین داروهائی مانند متوتروکسات دوکسوروبیسین و سیکلوفسفامید . حتی مصرف کوتاه مدت یک آنتی بیوتیک می تواند باعث کولیت ناشی از کلستریدیوم دیفیسیل شود .

درمان طولانی مدت و یا مصرف دو یا چند آنتی بیوتیک خطر ابتلاء به بیماری را افزایش می دهد . حتی مصرف آنتی بیوتیکي که در درمان کولیت ناشی از کلستریدیوم دیفیسیل مصرف می شود ( مترونیدازول ) می تواند باعث ایجاد بیماری شود .

بررسی آزمایشگاهی : در نیمی از موارد در مدفوع این بیماران لوکوسیت وجود دارد . وجود خون مخفی در مدفوع شایع است ولی اینکه به صورت گروس دیده شود شایع نیست. تستی به روش EIA برای نشان دادن توکسین A وBوجود دارد که سریعتر و ارزانتر بوده و حساسیت 80 درصد و اختصاصی بودن حدود 98 درصد دارد .

 اندازه گیری گلوتامات دهیدروژناز به روش آنزیم ایمونو اسی( (EIA  :این تست خیلی حساس (حساسیت 85-100 واختصاصی بودن87-98 درصد) وگلوتامات دهیدروژنازی که توسط کلستریدیوم دیفیسیل تولید میشود را نشان میدهد.

Real-time PCR assay  :

بعنوان آلترناتیو کشت مدفوع وحساسیت86 درصد و اختصاصی بودن 97 درصد دارد.

انجام تست لاتکس آگلوتیناسیون حساسیت کم و اختصاصی بودن 95 درصد دارد وبه طور روتین توصیه نمی شوند .

کشت مدفوع مستلزم صرف وقت بوده حساست 90-100 درصد واختصاصی بودن 84-100 درصد داردو لی توسط آن گونه های غیر توکسی ژنیک و توکسی ژنیک را افتراق نمی توان داد .جواب آن طول میکشد وبرای تشخیص زود هنگام کمک نمیکند.

آندوسکوپی کولون وجود پلاکهای برجسته سفید مایل به زرد در اندازه های مابین 2-10 میلی متر که روی مخاط اریتماتو و متورم چسبیده اند را نشان می دهد و به اینها پلاکهای پسودومامبران می گویند . پسودومامبران در 14-25 درصد بیمارانی که دچار نوع خفیف بیماری هستند و 87 درصد بیمارانی که نوع برق آسای بیماری را دارند مشاهده می شود . در اغلب بیماران تمامی کولون گرفتار است . اگر گرفتاری محدود به سمت راست کولون باشد سیگموئیدوسکپی به تنهائی نمی تواند چیزی را نشان بدهد بنابراین کولونوسکپی مفیدتر است .

برای بیمارانی که دچار کولیت فولمینانت هستند سیگموئیدوسکیی و کولونوسکوپی بخاطر خطر پرفوراسیون نباید انجام داد . پروکتوسکپی محدود در اینجا برای تشخیص سودمند است. بیوپسی پلاکهای پسودومامبران شامل مواد فیبرینی موسینی و سلولهای پولی مورفونوکلئرمی باشد .

به خاطر ريسك و هزينه آندوسكوپي و در دسترس بودن تست هاي تشخيصي ديگر ،آندوسكوپي معمولا در موارد خاصي براي بيمار انجام ميشود :1- مواردي كه نياز به تشخيص سريع بيماري باشد و تست هاي قابل اعتماد ديگري فورا در دسترس نباشد 2-موقعي كه بيمار دچار ايلئوس باشد ونتوانيم از او نمونه مدفوع بگيريم 3-موقعي كه ساير بيماري هائي كه با آندوسكپي ميتوان به وجود آنها پي برد مد نظر باشد.