درمان کولیت ناشی از کلستریدیوم دیفیسیل:

 

درمان کولیت ناشی از کلستریدیوم دیفیسیل:  حاملین بدون علامت هیچ درمانی نیاز ندارند .در مورد بيماران سمپتوماتيك در صورتیکه مقدور باشد باید تجویز آنتی بیوتیک مسئول را متوقف کرد و از آنتی بیوتیکهای مؤثر دیگری که کمتر از ایجاد این بیماری را می کنند استفاده کرد . در مورد بیماری که تب ، دلدرد و لکوسیتوز ندارد قطع آنتی بیوتیک مسئول تنها اقدامی است که ممکن است نیاز پیدا کند ( در صورتیکه آنتی بیوتیک مسئول را بخاطر نیاز بیمار به آن نتوان قطع کرد باید به همراه آن مترونیدازول برای بیماری شروع شود ) مایعات و الکترولیت هائی که بیمار از دست داده است را باید جبران کرد . از تجویز داروهای آنتی پریستالتیک باید پرهیز کرد .

اگر اقدامات یاد شده عملی یا مؤثر نبود باید درمان اختصاصی با مترونیدازول 250 میلی گرم 4 بار در روز برای 10 روز شروع شود . اگر نیاز مبرم وجود نداشته باشد باید در ابتدا از درمان با وانکوماسین پرهیز کرد ، بطور کلی وانکومایسین را باید برای بیمارانی تجویز کرد که یا کلستریدیوم دیفیسیل عامل بیماری به مترونیدازول مقاوم باشد یا فرم بیماری بصورت بحرانی و شدید بوده و یا بیمار به عللی نتواند مترونیدازول مصرف کند ( عدم تحمل مترونیدازول توسط بیمار ، تجویز همزمان محلولهائی که آتانول دارند ، حاملگی و سن کمتر از 10 سال ) .

مترونیدازول را می توان بصورت خوراکی و در صورتی که بیمار قادر به تحمل خوراکی نباشد تزریقی مصرف کرد . دوز آن در کودکان 20-40 میلی گرم برای هر کیلو وزن منقسم به 3-4 دوز برای 10 روز ودر بزرگسالان 250 میلی گرم 4 بار در روز یا 500 میلی گرم سه بار در روز بمدت 10 روز است. مترونیدازول توکسی سیتی آنتی کوآگولانها ، لیتیوم ، فنیوئین را افزایش می دهد .

سایمتیدین توکسی سیتی مترونیدازول را افزایش می دهد . در صورت مصرف همزمان با اتانول واکنش مشابه دیسولفیرام بروز می کند .

وانکومایسین خوراکی : این دارو از طریق خوراکی جذب ناچیزی دارد وداروی ارجح برای فرم شدید بیماری است . دوز آن 125-500 میلی گرم 4 بار در روز برای مدت 10 روز است. فاکتور خطر مهم در درمان با وانکومایسین خوراکی بروز عفونت آنتروکوکی مقاوم به وانکومایسین(VRE) می باشد که این موضوع بخصوص در بیمارانی که در بیمارستان بستری هستند مهم است . هزینه درمان با وانکومایسین  گرانتر از مترونیدازول است .

بخاطر هزینه بالاتر درمان با این دارو و همچنین پیدایش گونه های آنتروکوک های مقاوم به وانکومایسین، این دارو فقط در مواردی مصرف شود که یا فرم بیماری شدید بوده یا برای بیمار به عللی نتوان مترونیدازول تجویز کرد یا بیماری به تجویز مترونیدازول پاسخ ندهد .

دوز وانکومایسین خوراکی در کودکان40-50 میلی گرم برای هر کیلو وزن در 24 ساعت منقسم به هر 6 ساعت است ( دوز توتال از 2 گرم در روز تجاوز نکند ) .

پاسخ ابتدائی به درمان با مترونیدازول یا وانکومایسین بیش از 95 درصد است و علائم بهبودی بیمار در عرض 2-3 روز آشکار و در عرض 7-10 روزکامل می شود . در انواع شدید بیماری شروع سریع درمان باعث کنترل کولیت و جلوگیری از پرفوراسیون می شود . در مواردی که بیمار قادر به تحمل خوراکی آنتی بیوتیک نیست دركودكان و بزرگسالان مترونيدازول به صورت وريدي تجويز ميشود دوز آن در بزرگسالان به مقدار 500 میلی گرم هر 6 ساعت وريدي (به صورت انفوزيون ) مي باشد . مترونيدازول تزريقي از طریق صفرا و ترشح توسط مخاط ملتهب کولون سطوح باکتریسیدال داخل روده پیدا می کند ولي تاثير آن به خوبي تجويز خوراكي آن نيست . وانکومایسین بصورت تزریقی برای درمان مؤثر نمی باشد زيرا به داخل لومن روده ترشح نمي شود . آنتی بیوتیک دیگری که در درمان کولیت ناشی از کلستریدیوم دیفیسیل از آن می توان استفاده کرد باسیتراسین می باشد که گران تر بوده و اثرش از مترونیدازول کمتر است و بعنوان داروی خط اول درمان محسوب نمی شود دوز آن در بالغین 25000 واحد خوراکی 4 بار در روز برای 7-10 روز می باشد .

Teicoplanin یک آنتی بیوتیک گلیکوپپتید مشابه وانکومایسین است این دارو نیز گران بوده و ممکن است باعث پیدایش آنتروکوک های مقاوم بشود . در بالغین دوز آن 100-400 میلی گرم دوبار در روز بمدت 10 روز می باشد .

Fusidic acid آنتی بیوتیک دیگری است که در بزرگسالان بمقدار 500 میلی گرم سه بار در روز برای 10 روز در مواردی که اندیکاسیون داشت مصرف می شود .

کلیسترامین به توکسین های A و B متصل می شود و نتایج درمانی آن در مطالعات انجام شده گوناگون بوده است . این دارو به وانکوماسین متصل می شود و بنابراین نباید همزمان با وانکومایسین مصرف شود . این دارو از دستگاه گوارش جذب نمی شود . دوز آن در بزرگسالان 4 گرم سه بار در روز و در کودکان 240 میلی گرم برای هر کیلو گرم وزن در روز منقسم به سه دوز می باشد .

Saccharomyces boulardii بصورت خوراکی باعث جلوگیری از اثر توکسین A و توکسین B روی مخاط کولون انسان می شود و برای درمان این بیماری توجه علاقه مندان را به خود جلب کرده است .

عود بیماری : حدود 20 درصد بیماران مبتلا به کولیت ناشی از کلستریدیوم دیفیسیل بدنبال درمان موفقیت آمیز دچار عود بیماری می شوند که معمولاً حدود یک هفته بعد از اتمام درمان بیماری قبلی بروز می کند ، عودهای مکرر بصورت 5 عود یا بیشتر در 5-8 درصد موارد دیده می شود . عوامل مستعد کننده عود بیماری عبارتند از بالا بودن سن ، جراحی اخیر شکم ، شروع بیماری اولیه در بهار ، جنس مؤنث ، وجود لکوسیتوز، نارسائی مزمن کلیه . علت عود ممکن است دوام اسپورهای کلستریدیوم دیفیسیل در روده علیرغم درمان با وانکوماسین و مترونیدازول باشد . در صورت تجویز مترونیدازول ، در خلال درمان و بهبودی التهاب روده بتدریج سطح دارو در داخل لومن روده کاهش می یابد واین مسئله به مساعد شدن محیط برای ژرمیناسیون اسپورهای کلستریدیوم دیفیسیل کمک می کند. برای عودهای خفیف ممکن است نیاز به تجویز آنتی بیوتیک نباشد . زیرا اغلب خود بخود خوب می شود . برای عودهای شدیدتر یا اسهال طولانی یا وجود کولیت دوره دیگری درمان با مترونیدازول یا وانکومایسین اندیکاسیون دارد .

اگر بعد از درمان قبلی با مترونیدازول بیمار دچار عود بیماری شده باشد می توان درمان را دوباره با مترونیدازول شروع کرد و نیازی به تجویز وانکومایسین نیست ، زیرا ایجاد مقاومت میکروبی علت عود بیماری نمی باشد .

مصرف Saccharomyces boulardii  به همراه درمان استاندارد ضد میکروبی برای جلوگیری از شکست درمانی در موارد عود کننده بیماری و نه برای اولین مورد بیماری مفید است . از تجویز داروهای ضد پریستالتیک مانند لوپرامید و دیفنوکسیلات باید پرهیز کرد چون باعث استاز در کولون و التهاب و تخریب بیشتر مخاط شده و نیز محیط برای رشد بی هوازیها منجمله کلستریدیوم دیفیسیل مساعد می گردد .

در مواردی که بیمار دچار مگاکولون توکسیک یا پرفوراسیون کولون بشود نیاز به مداخله جراحی پیدا می شود . پرفوراسیون ممکن است در یک ناحیه یا چندین ناحیه ایجاد شود . مورتالیته در مواردی که نیاز به مداخله جراحی پیدا می شود حدود 35 درصد است . مگاکولون توکسیک از نظر کلینیکی با وجود علائم و نشانه هائی مانند توکسی سیته شدید ، حساس بودن شکم در هنگام لمس و دیلاتاسیون کولون در رادیوگرافی شکم تظاهر می کند .

علائم پرفوراسیون کولون شامل  سفتی شکم در لمس و موجود نبودن صداهای روده ها و وجود هوای آزاد زیر دیافراگم در رادیوگرافی شکم مي باشد.  

  

Nelson Textbook of Pediatrics                                                      

Martindale The Complete Drug Reference                                   

Mandell Infectious Disease