یادداشتهای یک پزشک

مترونيدازول

drmansoor — Wed, 11 Nov 2009 09:31:36 GMT

مترونيدازول:به خوبي از طريق خوراكي به خوبي جذب ميشود و فراهمي زيستي آن به %100 ميرسد. خوردن آن همراه غذا ممكن است جذب را به تاخير بياندازد ولي كاهش نمي يابد. از طريق ركتال فراهمي زيستي 80-60 درصد دارد.در مايعات و نسوج بدن شامل صفرا،استخوان ،شير مادر،آبسه مغز،CSF،كبد و آبسه هاي كبد ،بزاق،مني و ترشحات واژينال ظاهر ميشود و غلظتي مشابه غلظت پلاسمايي پيدا مي كند. از جفت رد ميشود.

اغلب باكتريهاي بي هوازي اجباري شامل باكتروئيدها و كلستريديوم ها به آن حساس هستند.

روي بي هوازي هاي اختياري ،گاردنلا واژيناليس و هليكوباكتر پيلوري مؤثر است. مقاومت به مترونيدازول گزارش شده و مقاومت متقاطع با ساير نيتروايميدازول ها مانند تينيدازول ممكن است ديده شود.

روي آميبياز ،بالانتيدياز ،بلاستوسيستيس هومينيس ،ژيارديا و تريكومونا اثر دارد.

در آميبياز مترونيدازول بعنوان آمبي سيد در تمامي محل هاي عفونت ناشي از آميب هيستوليتيكا موثر است ولي چون جذب سريع دارد احتمالا در مقابل پارازيت هاي داخل روده كمتر موثر است و به دنبال درمان با آن بايد آمبي سيد لومينال مانند ديلوكسانيد،پارومومايسين ويايدوكينول در ديسانتري آميبي و آميبياز خارج روده اي مانند آميبياز كبدي مصرف شود. روي بيماران بدون علامتي كه كيست دفع مي كنند كمتر از آمبي سيد هاي لومينال موثر است.

دوز آن در درمان آمبياز 50-35 ميلي گرم به ازاء هركيلوگرم وزن روزانه به مدت 10 روز است.مقدار مصرف آن در درمان آميبياز در بالغين 750 ميلي گرم هر 8 ساعت ميباشد.دوز آن در بالانتيدياز و بلاستوسيستيس هومينيس مشابه آميبياز است.

در ژيارديازيس بالغين250 ميلي گرم 3 بار در روز براي 5 روز و در بچه ها 15 ميلي گرم به ازاي هر كيلوگرم وزن در روز براي 5 روزاست.

در تريكومونيازيس بالغين 250 ميلي گرم 3 بار در روز براي 7 روز و يا تك دوز به مقدار 2 گرم و در كودكان 15 ميلي گرم به ازاي هر كيلوگرم روزانه براي 7 روز است.شريك جنسي بيمار نيز بايد درمان شود.

در درمان عفونت كلستريديوم ديفيسيل بالغين 500-250 ميلي گرم 3 يا 4 بار در روز به مدت10 روز و در كودكان 20 تا 35 ميلي گرم براي هر كيلوگرم وزن در 24 ساعت منقسم به هر 6 ساعت خوراكي به مدت 10 روز مصرف ميشود.

در درمان واژينوز باكتريال بالغين 500 ميلي گرم 2 بار درروز بمدت 7 روز و كودكان 15 تا20 ميلي گرم براي هر كيلو وزن در 24 ساعت خوراكي منقسم به 3 دوزبه مدت 7 روز تجويزمي شود.

دردرمان عفونتهاي بي هوازي نوزادان به صورت خوراكي يا وريدي به صورت زير مصرف ميشود:

نوزادان باسن كمتر از 7روز و وزن كمتر از 2/1 كيلوگرم به مقدار 5/7 ميلي گرم براي هركيلوگرم وزن هر 48 ساعت .

نوزادان باسن كمتر از 7روز و وزن 2/1 تا 2كيلوگرم به مقدار 5/7 ميلي گرم براي هر كيلوگرم وزن هر 24ساعت.

نوزادان باسن كمتر از 7 روز و وزن 2 كيلو وبالاتربه مقدار 5/7 ميلي گرم براي هركيلوگرم وزن هر 12 ساعت.

نوزادان باسن 7روز وبيشتر و وزن كمتراز 2/1 كيلوگرم به مقدار 5/7 ميلي گرم براي هر كيلوگرم وزن هر 48 ساعت.

نوزادان باسن 7 روز و بيشتر و وزن 2/1 تا 2 كيلوگرم به مقدار 15 ميلي گرم براي هر كيلو گرم وزن در 24 ساعت منقسم به هر 12 ساعت.

نوزادان باسن 7 روز و بيشتر با وزن 2 كيلو به بالابه مقدار 30 ميلي گرم براي هر كيلوگرم وزن در24 ساعت منقسم به هر 12 ساعت.

در شيرخواران و كودكان و بالغين به صورت خوراكي يا وريدي به مقدار 30 ميلي گرم براي هر كيلو گرم وزن در 24 ساعت منقسم به هر 6 ساعت.حد اكثر دوز مترونيدازول 4 گرم در 24 ساعت است.

در acute nectrotizing ulcerative gingivitis بالغين به مقدار 200 ميلي گرم 3 بار در روز به مدت 3 روز و با همين دوز در عفونت حاد دندان مصرف ميشود.

براي بالغيني كه ميخواهند جراحي كولوركتال بشوند مترونيدازول 15 ميلي گرم به ازاي هر كيلوگرم وزن انفوزيون وريدي در عرض 60-30 دقيقه طوري تجويز ميشود كه حدود 1 ساعت قبل از عمل جراحي خاتمه يابد و به دنبال آن دو دوز وريدي ديگر به مقدار 5/7 ميلي گرم به ازاي هر كيلو گرم وزن 6و12 ساعت بعد از دوز اوليه انفوزيون ميشود.

عوارض :احساس طعم فلزي ،تهوع ،استفراغ،اسهال ،خشكي دهان و به ندرت كليت ناشي از آنتي بيوتيك، نوروپاتي محيطي به صورت خواب رفتگي و احساس مورمور در انتها ها. احساس ناراحتي در مجراي ادرار و تيره شدن رنگ ادرار و ترومبوفلبيت بعد از تزريق وريدي همگي از عوارض مترونيدازول است.در حاملگي بخصوص 3 ماه اول نبايد آنرا مصرف كرد. با الكل واكنش disulfiram like ميدهد. اثر ضد انعقادي وارفارين را تشديد ميكند و كليرانس فني توئين وليتيوم را مختل ميكند .

فنوياربيتال غلظت پلاسمائي مترونيدازول را كاهش ميدهد. بدين طريق از تاثير آن كاسته ميسود.سايمتيدين غلظت پلاسمايي مترونيدازول را افزايش داده و ممكن است عوارض نورولژيك آن ايجادشود. مترونيدازول خاصيت ضد تروپونمي دارد .كساني كه با موارد سيفليس تماس داشته اند و مترونيدازول دريافت مي كنند بايستي 8-4 هفته بعداز نظر تستهاي سيفليس مجددا بررسي شوند زيرا مترونيدازول پاسخ ايمونوژيكي كه در سيفليس درمان نشده اوليه ايجاد ميشود را ماسكه ميكند.

ليستريوز لكه هاي شير قهوه اي (Café au lait )

drmansoor — Wed, 07 Oct 2009 17:38:18 GMT

ليستريوز

ليستريا منوسيتوژن باسيل گرم مثبت متحرك ، بي هوازي اختياري بدون توليد اسپور مي باشد.

عفونت پري ناتال ثانويه به عفونت يا كلونيزاسيون مادر است.

ليستريوز در دو انتهاي عمر بيشتر باعث ابتلاي انسان مي شود.

تظاهرت بيماري در سه ماهه دوم يا سوم حاملگي به صورت يك بيماري شبيه آنفلوانزا است. تشخيص ودرمان بيماري در اين مرحله همراه با اتمام حاملگي به صورت نرمال است . ممكن است حتي اگر مادر درمان هم نشود جنين مبتلا نشود ويا در اثر ليستريوز جفت ، عفونت به جنين سرايت كرده و باعث زايمان زودرس يا همراه با به دنيا آمدن نوزاد مرده بشود (still birth ) .

بيماري منتشر در هنگام تولد اغلب همراه با راش هاي پوستولر منتشر ديده مي شود. عفونت مادر معمولا بدون درمان بعد از زايمان برطرف مي شود ولي ممكن است دچار تب و ترشحات عفوني بعد از زايمان بشود.

ليستريوز نوزادي معمولا به دو صورت تظاهر مي كند : يكي شروع زودرس (كمتر از 5 روز ومعمولا 1-2 روزه) كه بطور اصلي به صورت سپتي سمي بوده و بيشتر همراه با پره ماچوريتي و عوارض زايمان است . در فرم بيماري با شروع ديررس ( بيش از 5 روزگي وقبل از يك ماهگي ، حدود 14روزگي) كه اكثرا نوزاد ترم بوده و مادر بدون علامت و باكشت منفي است ودر كودك بيشتر به صورت مننژيت تظاهر مي كند.

ليستريا بعد از دوران نوزادي ممكن است باعث بيماري شود ولي اغلب در افرادي است كه دچار نقص ايمني ويا بدخيمي هستند و بيشتر به صورت مننژيت و سپتي سمي انديفرانسيه است.

براي پيشگيري بايد از مصرف گوشت كاملا نپخته يا گوشت پخته شده اي كه مدت طولاني به صورت غيز يخ زده در دماي 4 درجه سانتي گراد در يخچال نگهداري شده است پرهيز كرد ( به خصوص در زنان حامله و بيماران دچار اختلال ايمني ).

آمپي سيلين به تنهائي يا همراه با آمينوگليكوزيد درمان انتخابي است . سفالوسپورين ها بي اثر هستند. وانكومايسين و يا كوتريموكسازول درمان آلترناتيو هستند . طول مدت درمان دو هفته مي باشد.

لكه هاي شير قهوه اي (Café au lait )

بيماري هائي كه همراه با لكه هاي شير قهوه اي ( Café au lait ) هستند عبارتند از : نوروفيبروماتوزيس ، Mc cune- Albright ، سندرم Russel- silver ، Multiple lentigines ، آتاكسي تلانژكتازيا ، آنمي فانكوني ، توبروز اسكلروزيس ، سندروم bloom ، بيماري گوشه ، سندروم چدياك هيگاشي ، سندروم Epidermal nevus .

تتراسيكلين ها دايلوكسانيد فورازوليدون نيتروفورانتوئين

drmansoor — Sun, 20 Sep 2009 14:47:21 GMT

Diloxanide furoate:دايلوكسانيد آمبي سيد لومينال است و براي درمان كسانيكه به صورت بدون علامت كيست آميب هيستوليتيكا دفع ميكنند و همچنين همراه با مترونيدازول در درمان آميبياز تهاجمي مصرف ميشود. در كودكان زير 2 سال توصيه نمي شود.

دوز آن در بالغين 500 ميلي گرم سه بار در روز و در كودكان 20 ميلي گرم براي هركيلو گرم وزن در 24 ساعت منقسم به هر 8ساعت به مدت 10 روز است.

Furazolidone :فورازوليدون در شيرخوارن زير يك ماه از نظر اين كه سيستم آنزيمي آنها نارس است نبايد مصرف شود . همراه با الكل باعث واكنش Disulfiram like مي شود. در افرادي فورازوليدون همراه با آمي تريپتيلين مصرف كنند سايكوز توكسيك گزارش شده است.

فورازوليدون داراي خاصيت ضد پروتوزوئري و ضد باكتريائي است روي ژيارديا مؤثر است.

روي استافيلوكك ، آنتروكك، Ecoli سالمونلا ،شيگلا، ويبريو كلرا به صورت باكتريسيدال مؤثر است. در درمان وبا چون در زن حامله تتراسيكلين نميتوان مصرف كرد مي توان از فورازوليدون استفاده كرد.

از آنجا كه فورازوليدون خاصيت MAOI دارد (منو آمينو اكسيداز را بتدريج ممانعت مي كند) بايستي مواظب مصرف همزمان آن با مواد حاوي تيرامين و داروهاي سمپاتوميمتيك بود. در بالغين به مقدار 100 ميلي گرم 4 بار در روز ودر كودكان به مقدار 5 ميلي گرم براي هر كيلوگرم وزن در 24 ساعت منقسم به 4 دوز تجويز ميگردد.

تتراسيكلين ها:آنتي بيوتيك هاي با اثر باكترواستاتيك هستند و بخصوص در درمان عفونتهاي كلاميديائي ،ريكتزيايي،مايكوپلاسمائي و تعدادي از عفونتهاي اسپيروكتي بكار ميروند. در مالارياي مقاوم به چند دارو و بالانتيديازيس مصرف ميشوند. به زنان حامله و بچه ها نبايد داد. باعث هيپوپلازي ميناي دندان و تغيير رنگ دندان و افزايش ICP ميشوند. اگر افزايش فشار داخل جمجمه ايجادشد بايد آن را قطع كرد. باعث تغيير رنگ ناخن و فتوسنسيتيويتي ميشوند. تتراسيكلين تاريخ گذشته باعث سندرم فانكوني برگشت پذير مي گردد كه مشخصه آن پلي اوري و پلي ديپسي و تهوع و گليكوزوري ،آمينواسيدوري ،هيپوفوسفاتمي،هيپوكالمي ،هيپراوريسمي،اسيدوز و پروتئينوري ميباشد. در بيماران مبتلا به SLE نبايد تتراسيكلين تجويز كرد. تتراسيكلين ها به جز دوكسي سيكلين در اختلال عمل كليه كنترانديكه اند.در زنان حامله باعث هپاتوتوكسيسيتي ميشوند.و روي جنين اثر دارند.مصرف آن در شير دهي ممنوع است.در كودكان تا سن 8 سالگي و بنا به نظر عده اي تا 12 سالگي به علت ايجاد اختلال در رشد استخواني و تغيير رنگ دائمي دندانها تجويز آن ممنوع است. در بيماران مبتلا به مياستني گراو بايد با احتياط مصرف شوند. تجويز همزمان آنتي اسيد ها،سوكرالفيت،تركيبات آهن،لبنيات ،كلسيم،آلومينيوم ،بيسموت،روي،منيزيوم باعث كاهش جذب آنها ميشود. تتراسيكلين ها ممكن است باعث افزايش غلظت ليتيوم ،ديگوكسين و تئوفيلين (درمورد داروي آخري به ندرت قابل توجه است)شوند.موجب كاهش اثر داروهاي ضدحاملگي خوراكي ميشوند.در مورد تستهاي كاتكولامين ادرار و گلوكز اختلال ايجاد مي كنند. تتراسيكلين ها در درمان گلودرد استرپتوككي نبايد تجويز شوند.

تتراسيكلين ها در درمان تب راجعه و مراحل اوليه بيماري لايم داروي انتخابي هستند. بااسترپتومايسين يا ريفامپين در بروسلوز مصرف ميشوند. با استرپتومايسين دردرمان طاعون و به عنوان آلترناتيو استرپتومايسين در درمان تولارمي مصرف ميشوند.

دوكسي سيكلين Doxycycline تمايل كمتري از بقيه تتراسيكلين ها به اتصال با كلسيم دارد بنابراين جذب آن بر اثر غذا ياشير كمتر تحت تاثير قرار ميگيرد. براي جلوگيري از زخم مري بايد آن را با حداقل نصف ليوان آب خورد و تا 1 ساعت يا بيشتر بعد از آن به حالت خوابيده قرار نگرفت.برخلاف ساير تتراسيكلين ها دوكسي سيكلين به نظر نمي رسد در نارسائي كليه تجمع پيدا كند.دوكسي سيكلين از ساير تتراسيكلين ها درمقابل تعداد زيادي از ارگانيسم ها منجمله آنتروكك ها و بي هوازيها فعال تر است.تقريبا به طور كامل از دستگاه گوارش جذب ميشود و جذب آن به طور قابل توجهي تحت تاثير غذادر معده يادوازدهه قرار نمي گيرد. به خاطر دفع كم كليوي كه دارد در عفونت ادراري بايد بادوز بالا آن را مصرف كرد.

تتراسيكلين هيدروكلرايد در كودكان بالاي 8 سال به مقدار 25-50 ميلي گرم براي هركيلو گرم وزن در 24 ساعت PO منقسم به هر 8ساعت و15- 25 ميلي گرم براي هر كيلوگرم وزن در 24 ساعت IM (دردناك است ) منقسم به هر 8-12 ساعت و10- 20 ميلي گرم براي هركيلوگرم وزن در 24 ساعت IV منقسم به هر 12 ساعت تجويز ميشود.دوزخوراكي تتراسيكلين در بالغين 2-1 گرم در24ساعت منقسم به هر6ساعت است كه 1 ساعت قبل يا 2ساعت بعداز غذا مصرف ميشود.

ماينوسيكلين Minocycline : ابتدابه مقدار 4 ميلي گرم براي هر كيلوگرم وزن PO

يا IV سپس هر 12ساعت 2ميلي گرم براي هركيلوگرم وزن تجويز ميشود.در نوجوانان و بالغين ابتدا 200ميلي گرمPO يا IV و سپس هر12 ساعت 100ميلي گرم تجويز ميشود.حداكثر دوز آن 200ميلي گرم در24 ساعت است.از عوارض آن فتوفوبي است و اختلالات وستيبولرنيز شيوع بالايي دارد(30-90 درصد).

مقدار مصرف دوكسي سيكلين در افراد باوزن تا45 كيلوگرم 5ميلي گرم براي هر كيلوگرم وزن در24 ساعت به صورت PO يا IVمنقسم به هر12 ساعت روز اول و از روز بعد 5/2 ميلي گرم براي هر كيلوگرم وزن در 24 ساعت به صورت يك باردرروز يا 5 ميلي گرم براي هركيلوگرم وزن در 24 ساعت منقسم به هر 12ساعت بر حسب شدت عفونت تجويز ميشود. در افراد با وزن بيش از45 كيلوگرم دوكسي سيكلين به مقدار 200ميلي گرم روز اول به صورت دوز واحد يا 100 ميلي گرم هر 12 ساعت و به دنبال آن روزانه 100ميلي گرم يك باردر 24 ساعت داده ميشود ولي در عفونتهاي شديد 100ميلي گرم هر12ساعت درطول مدت درمان داده ميشود.در موارد لزوم دوكسي سيكلين به صورت انفوزيون وريدي با دوزمعادل دوزخوراكي درعرض4-1 ساعت تجويز ميشود.

Demeclocycline و Methacycline: دمكلوسيكلين و متاسيكلين به صورت خوراكي در كودكان بالاي 8سال به مقدار13-7 ميلي گرم براي هركيلورگم وزن در24ساعت منقسم به هر12-6 ساعت تجويز ميشود.

نيتروفورانتوئين nitrofurantoin:در مقابل اكثر پاتوژنهاي دستگاه ادراري گرم مثبت وگرم منفي مؤثراست.روي پسودوموناس اثر ندارد. در درمان عفونتهاي ادراري با گونه هاي حساس Ecoli،آنتروكك ها ،استافيلوكك ساپروفيتيكوس ،استافيلوكك طلائي كاربرد دارد (گونه هاي كلبسيلا وآنتروباكترنيزحساسيت كمي به آن دارند).دردرمان پيلونفريت و آبسه پري نفريتيك توصيه نميشودو محدوده كاربرد آن در درمان عفونتهاي قسمت تحتاني دستگاه ادراري مانند سيستيت است.خيلي سريع در نسوج شكسته شده ودفع ميشود وبنابراين براي درمان عفونتهاي سيستميك مناسب نيست. براي درمان عفونتهاي ادراري تب دار (پيلونفريت)از آنتي بيوتيكهايي كه اثر سيستميك روي دستگاه ادراري دارند استفاده بايد كرد.مصرف همزمان آن با ناليديكسيك اسيد به علت اثر آنتاگونيستي كه باهم دارند توصيه نميشود.

سرگيجه،نيستاگموس،افزايش فشار داخل جمجمه ،پولي نوروپاتي محيطي غير قابل برگشت بادرمان طولاني،از عوارض آن است.بيماراني كه سابقه آسم دارند ممكن است دچار حمله آسم شوند.واكنش هاي حادريوي با مشخصه شروع حاد تب و لرز ،ائوزينوفيلي،سرفه،درد قفسه سينه،ديسپنه،انفيلتراسيون ريوي يا كنسوليداسيون ،وجود مايع در پلور ممكن است درعرض چندساعت تاچندروز از شروع درمان با نيتروفورانتوئين تظاهركند ولي معمولا با قطع درمان برطرف ميشوند .پنومونيت انترستيسيل ،فيبروز ريوي ،هپاتوتوكسيسيتي ،آنمي مگالوبلاستيك،لكوپني ،گرانولوسيتوپني،ترومبوسيتوپني،آلوپسي گذران ساير عوارض آن ميباشند.دوز آن درشيرخواران بالاي 3ماه وكودكان به مقدار7- 5 ميلي گرم براي هركيلوگرم وزن در24 ساعت منقسم به هر6ساعت (بعد ازشيرياغذا) و دوز پروفيلاكتيك آن برا ي پيشگيري از عفونت ادراري به مقدار1-2 ميلي گرم براي هركيلوگرم وزن به صورت تك دوز شب موقع خواب ميباشد.در بزرگسالان به مقدار100-50 ميلي گرم هر6 ساعت همراه باغذا ياشير داده ميشود.دوز پروفيلاكتيك عفونت ادراري آن در بزرگسالان 100-50 ميلي گرم موقع خواب است.در نوزادان ودر كمبودآنزيمG6PD به علت ايجاد آنمي هموليتيك كنتراانديكه است .در زنان حامله موقع ترم به علت ايجاد آنمي هموليتك درنوزادشان ودرمادران شيردهي كه نوزادي باكمبود G6PD راشير ميدهندنيز كنتراانديكه است .در افرادمسن بايستي بااحتياط مصرف شود زيرا در معرض مسموميت به خصوص واكنشهاي حادريوي هستند.فعاليت نيتروفورانتوئين درادرارقليائي كاهش ميابد.رنگ ادرار را قهوه اي ميكند.تمام بيماراني كه درمان طولاني مدت با نيتروفورانتوئين مي گيرند بايد از نظر تغييرات فونكسيون ريه تحت مراقبت باشند.

drmansoor — Tue, 11 Aug 2009 09:40:18 GMT

علل شايع لنفادنوپاتي ژنراليزه

بيماري هاي اتو ايمون : درماتوميوزيت :، SLE ،آرتريت روماتوئيد.

عفونت ها : سيتومگالوويروس ، هيستوپلاسموز ، HIV ، HTLV ، منونوكلئوز ، سرخجه ، سرخك ، توكسوپلاسموز ، آبله مرغان ، TB.

بيماري هاي ذخيره ليپيد : گوشه ، نيمن پيك.

بدخيمي ها : Histiocytic disorders ، بيماري هوجكين ، بيماري لنفوپروليفراتيو ( PTLPD ) ، لنفوم غير هوجكين ، لوسمي ، نوروبلاستوم ، رابدوميوساركوم .

متفرقه : بيماري Castleman ، ساركوئيدوز ، بيماري سرم.

علل شايع بزرگي غدد لنفاوي به صورت موضعي

ناحيه شكمي : بدخيمي ، آدنيت مزانتر.

زير بغل : بيماري خراش گربه ، عفونت هاي دست ها.

گردني : بيماري كاوازاكي ، بدخيمي ها ، منونوكلئوز ، Sinus histiocytosis ، عفونت ناشي از استرپتوكك ويا استافيكوكك ،توكسوپلاسموز.

ناحيه انگوئينال : عفونت ها ي پاها و كشاله ران.

مدياستن : بدخيمي ، ساركوئيدوز ، TB ، هيستوپلاسموز ، كوكسيديوئيدومايكوز ، تراتوم ، تيموم ، لنفوم ولوسمي.

ناحيه اكسي پيتال : رزئول ، سرخجه ، عفونت پوست سر.

ناحيه جلوي گوش : بيماري خراش گربه ، عفونت هاي چشم.

تحت فكي : هيستوپلاسموز ، TB ، لنفوم هوجكين وغير هوجكين.

نواحي درناژ غددلنفاوي موضعي

غددلنفاوي ناحيه اكسي پيتال : قسمت خلفي پوست سر.

غددلنفاوي ناحيه جلوي لاله گوش: گونه ، ملتحمه ، پلك ها ، پوست ناحيه شقيقه .

غددلنفاوي ناحيه تحت فكي : مخاط دهان ، لثه ، دندان ، زبان.

غددلنفاوي ناحيه گردني :گوش خارجي ، حنجره ، پاروتيد ، تيروئيد، زبان، تراشه ، نسوج سطحي سر وگردن.

غددلنفاوي فوق ترقوه اي :شكم ، بازوها ،سر،ريه ها ،مدياستن، گردن.

آدنوپاتي فوق ترقوه اي سمت چپ معمولا در اثر وجود مسئله در داخل شكم و آدنوپاتي فوق ترقوه اي سمت راست معمولا در اثر وجود مسئله در ناحيه قفسه صدري است.

غددلنفاوي ناحيه زيربغلي: دست ،پستان، ديواره قفسه صدري ،بازو ديواره فوقاني وجانبي شكم.

غددلنفاوي اپي تروكلئر :ساعد ، دست.

غددلنفاوي شكم ولگن : شكم ، اندام تحتاني ،ارگان هاي لگني .

غددلنفاوي ناحيه ايلياك:مثانه ، قسمت پائين شكم ،مجراي ادرار ، قسمتي از دستگاه تناسلي .

غددلنفاوي ناحيه انگوئينال:قسمت پائين كانال آنوس ،ناحيه كفل ها ،اندام تحتاني، پرينه ،قسمت خارجي دستگاه تناسلي مرد و زن ، واژن .

غددلنفاوي ناحيه حفره پشت زانو : مفصل زانو ، پوست ناحيه طرفي تحتاني ساق وپا .

اغلب غددلنفاوي در نوزادان قابل لمس نيستند .به تدريج با افزايش سن كه كودك در معرض آنتي ژن ها قرار مي گيرد حجم بافت لنفاوي افزايش مي يابد بطوري كه غدد لنفاوي گردني ،زير بغلي وانگوئينال در دوران كودكي قابل لمس هستند .وقتي اندازه غدد لنفاوي گردني وزير بغلي از 1 cm وغددلنفاوي كشاله ران از 5/1 cm بيشتر باشد مي گوئيم اين غددلنفاوي بزرگ هستند.بقيه غددلنفاوي قابل لمس يا مشاهده با راديوگرافي ساده نيستند.

بزرگ شدن غده لنفاوي دراثر پروليفراسيون عناصر لنفوئيد طبيعي يا انفيلتراسيون توسط سلول هاي فاگوسيتيك يا بدخيم مي باشد.

غددلنفاوي كه به صورت حاد دچار عفونت شده اند معمولا دردناك هستند و ممكن است قرمزي يا گرمي در ناحيه پوست روي آن وجود داشته باشد.غددلنفاوي بدخيم معمولا سفت و غيرحساس هستند وممكن است به پوست وبافت هاي زيرين خود چسبندگي داشته باشند.

لنفادنوپاتي ژنراليزه (بزرگي غددلنفاوي در بيش از دو ناحيه لنفاوي كه مجاور هم نباشند) در اثر بيماري سيستميك ايجاد مي شود واغلب در معاينه ساير سيستم ها يافته هاي فيزيكي غير طبيعي پيدا مي كنيم . برعكس ، لنفادنوپاتي موضعي اغلب در اثر عفونت خود غدد لنفاوي يا عفونت ناحيه اي كه آنرا درنه مي كنند ايجاد مي شود.

لنفادنيت ناحيه اي در اثر تعدادي ازعوامل عفوني با ناحيه آناتوميك آتي پيك ،دوره طولاني ،وجود سينوس درنه كننده،عدم وجود عفونت چركي قبلي مشخص مي شود(بيماري خراش گربه، TB ، بيماري مقاربتي ).

يك غده لنفاوي كه به نسوج اطراف فيكس شده است عليرغم نبودن علائم سيستميك يامعاينه فيزيكي غير طبيعي ،احتمال بدخيمي را مطرح مي كند.

تعداد زيادي از بيماراني كه آدنوپاتي گردني دارند سابقه عفونت ويروسي دارند. اگر عفونت باكتريال مطرح شود درمان آنتي بيوتيكي كه استرپتوكك و استافيلوكك را پوشش دهد مانند سفالكسين تجويز مي كنيم. اگر غده لنفاوي دچار آبسه شده باشد درناژ جراحي بايد بشود. اگر غده لنفاوي در عرض 10 – 14 روز كوچك نشود بايستي بررسي بيشتري انجام داد كه شامل CBC تيتر هاي آنتي بادي EBV ،سيتومگالوويروس ، توكسوپلاسما وبيماري خراش گربه ،تست توبركولين ،ASOT و راديوگرافي قفسه سينه مي باشد. اگر با اينها به نتيجه نرسيديم با متخصص عفوني و انكولوژيست مشورت مي كنيم .

تب مداوم غير قابل توجيه ، كاهش وزن ، عرق شبانه ، غده لنفاوي سفت ويا چسبندگي غده لنفاوي به نسوج اطراف ،بزرگتر شدن اندازه آن درعرض 2 هفته ،كوچكتر نشدن اندازه آن در عرض 4 – 6 هفته ،يا طبيعي نشدن اندازه آن در عرض 8 – 12 هفته همگي از انديكاسيون هاي بيوپسي غده لنفاوي است.

كليه:

drmansoor — Fri, 10 Jul 2009 11:23:54 GMT

كليه:

تست هاي آزمايشگاهي براي بررسي علل پروتئينوري در كودكان:

الكتروليت هاي خون، BUN كرآتينين سرم ، پروتئين هاي سرم ، كلسترول ، سرولوژي هاي هپاتيت ‌، ايمونوگلوبولين هاي سرم ،

C3 ، C4 ، ASO ، ANA ، تست از نظر HIV، سونوگرافي سيستم ادراري.

تست هاي آزمايشگاهي براي بررسي علل هماتوري در كودكان:

آزمايش سيتولوژي ادرار ، كشت ادرار ، بررسي از نظر آنمي داسي شكل ، اندازه گيري نسبت كلسيم به كرآتينين ادرار ،الكتروليت هاي سرم ، BUN ، كرآتينين ، پروتئين توتال و آلبومين و ايمونوگلوبولين هاي سرم ، سرولوژي هاي هپاتيت ، تست HIV ، ASO ، C3 ، C4 ، ANA ، سونوگرافي سيستم ادراري.

نسبت پروتئين به كرآتينين در يك نمونه راندوم ادرار اگر مساوي يا بيشتر از 2/. باشد نشانه پروتئينوري قابل ملاحظه است و بايد با انجام آزمايش پروتئين ادرار 24 ساعته تاييد شود.

مقدار پروتئين ادرار 24 ساعته :

نرمال: مساوي يا كمتر از 4 ميلي گرم به ازاي هر متر مربع سطح بدن در ساعت.

غير طبيعي : 4-40 ميلي گرم به ازاي هر متر مربع سطح بدن در ساعت.

در سندروم نفروتيك : مساوي يا بيشتر از 40 ميلي گرم به ازاي هر متر مربع سطح بدن در ساعت.

اليگوري :

توليد ادراركمتر از 300 ميلي ليتر به ازاء هر متر مربع سطح بدن در 24 ساعت و يا كمتر از 5/. ميلي ليتر به ازاء هر كيلو گرم وزن بدن در ساعت در كودكان وكمتر از 1 ميلي ليتر به ازاء هر كيلو گرم وزن در ساعت در شيرخواران .

نسبت BUN به كرآتينين در بيماران اليگوريك:

1- نرمال (10-20) :مطرح كننده بيماري كليوي است.

2- بيشتراز20:نماينده دهيدراتاسيون ،ازوتمي پره رنال ويا خونريزي گوارشي است.

3- كمتر از 5:نماينده بيماري كبدي ، بيماري متابوليك ، و starvation ميباشد.

اسپكتينومايسين spectinomycinجنتامايسين :

drmansoor — Wed, 10 Jun 2009 20:06:38 GMT

اسپكتينومايسين spectinomycin

آنتي بيوتيكaminocyclitol است . روي هموفيلوس دو كره اي ، تعداد زيادي از آنتروباكترياها و گنوكك مؤثر است.انتشار آن در بزاق نا چيز است و بنابراين در گونوره حلق با ارزش نيست. در درمان گونوره ركتال و ژنيتال و شانكروئيد به عنوان جايگزين سفالوسپورين ها و فلوروكينولونها مصرف ميشود . تزريق عضلاني عميق 2 گرم آن به صورت تك دوز تجويز مي گردد. روي سيفليس و كلاميديا اثر ندارد . در كودكان با دوز 40 ميلي گرم براي هر كيلو گرم وزن مصرف ميشود .سرگيجه تهوع ، بي اشتهائي ، تب و لرز وكهير از عوارض آنست . فقط به صورت IM تزريق ميشود.

جنتامايسين :

آنتي بيوتيكي است كه در مقابل تعداد زيادي از باكتريهاي گرم منفي منجمله پسودو موناس ها مؤثر است .روي تعداد زيادي از استافيلوككها نيز اثر دارد. آنتروككها و استرپتوككها به جنتامايسن اگر به تنهايي مصرف شود مقاوم اند . ولي جنتامايسن با بتالاكتامها بر عليه آنها سينرژيسم دارد. از راه خوراكي جذب نميشود. عارضه اصلي آن سميت گوشي و كليوي است . ساير عوارض آن بلوكاژ نوروموسكولر ،هيپر سنسيويتي ،ديسكرازي خوني و سميت عصبي مركزي و محيطي است . با مصرف جنتامايسين ضايعه وستيبولار شايع تر از كاهش شنوايي است . در بيماراني كه مياستني گراو، پاركينسونيسم يا ساير بيماريهاي همراه با ضعف عضلاني دارند با يستي با احتياط فراوان مصرف كرد . استفاده از جنتامايسين در زنان حامله با عث ضايعه عصب 8 كرانيال در جنين ميشود . ايندومتاسين سطح سرمي آمينو گليكوزيدهارا بالا مي برد. جنتامايسين روي بروسلا ، كمپيلوباكتر ، سيتروباكتر ،Ecoli ، آنتروباكتر ،كلبسيلا ،پروتئوس ، پروويدنسيا ،پسودوموناس ،سراتيا،ويبريو و يرسينيا مؤثر است . تعداد زيادي از استافيلوككهاي طلائي به جنتامايسين بسيار حساس هستند .تعدادي از استافيلوككهاي اپيدرميديس غير حساس هستند . ليستريامنوسيتوژن به جنتامايسين حساس است ولي بي هوازي ها ، آنتروككها و استرپتوككها به جنتامايسين مقاومند .جنتامايسين با آنتي بيوتيك هاي بتالاكتام سينرژيسم دارد. جنتامايسين در عفونتهاي صفراوي (كله سيستيت حاد يا كلانژيت ) ،بروسلوز ، بيماري خراش گربه ، فيبروزكيستيك ،آندوكارديت (در درمان و پروفيلاكسي آندوكارديت به علت استرپتوككها و آنتروككها و استافيلوكك )،آندومتريت ،گاستروآنتريت ،ليستريوز، مننژيت ،اتيت اكسترن ،PID ، پريتونيت ،طاعون ،UTI مورد مصرف دارد . جنتامايسين اغلب به طور همزمان با پني سيلين براي درمان عفونتهاي آنتروككي و استرپتوككي مصرف ميشود( چون اگر به تنهايي مصرف شود روي اين دو ميكروب اثر ندارد ). همراه با بتالاكتامهاي ضد پسودو موناس براي عفونتهاي پسودومونايي و همراه با مترونيدازول يا كليندامايسين براي عفونتهاي مخلوط هوازي و بي هوازي به كار ميرود .دوز جنتامايسين در كودكان 5 – 5/7 ميلي گرم براي هر كيلو گرم وزن در 24 ساعت منقسم به هر 8 ساعت است كه به صورت عضلاني يا انفوزيون در مدت 30 – 60 دقيقه تزريق ميشود.دوز آن در بزرگسالان 3 – 5 ميليگرم براي هر كيلوگرم وزن در 24 ساعت است .

عفونت هاي مننگوككي

drmansoor — Wed, 13 May 2009 17:37:28 GMT

عفونت هاي مننگوككي

مننگوكك ديپلوكك گرم منفي است ودر نازوفارنكس انسان زندگي مي كند واز حيوانات و محيط زندگي جدا نشده است . حداقل 13 سروگروپ دارد ولي گروه هاي A ، B ، C ، W و Y بيشترين عوامل بيماري هاي مننگوككي هستند.

نيسريا مننژيتيديس از طريق دستگاه تنفسي انتقال مي يابد ووارد بدن مي شود. كلونيزاسيون نازوفارنكس باعث حمل بدون علامت ميكروب شده و بندرت، گسترش آن اتفاق مي افتد.

مننگوكك از دستگاه تنفسي فوقاني به جريان گردش خون منتشر مي شود .اگر آنتي بادي در جريان خون موجود باشد جلوي اين انتشار گرفته مي شود و عدم وجود آن باعث مننگو ككسمي ميشود .نوزادان آنتي بادي محافظ به طور عمده IgG با منشا مادري دارند. با محو شدن اين آنتي بادي شيرخواران 3 – 24 ماهه بيشترين شيوع بيماري هاي مننگوككي را دارند. تا سن بزرگسالي اكثر بالغين ايمني طبيعي در مقابل نيسريا مننژيتيديس پيدا كرده اند. كمبود كمپلمان به صورت اوليه يا اكتسابي با شيوع بالاي خطر بيماري مننگوككي همراه است .وتعدادي از افرادي كه كمبود پروپردين ، فاكتور D يا اجزاي ترمينال كمپلمان را دارند دچار عفونت هاي باكتريائي توسط نيسريا مننژيتيديس مي شوند. كمبود كمپلمان اكتسابي نيز با خطر بالا همراه است ودر بيماري هائي ديده مي شود كه با كاهش كمپلمان سرم همراه هستند مانند : SLE، سندرم نفروتيك ، ميلوم مولتيپل ، نارسائي كبد .

تظاهرات باليني : دامنه تظاهرات از تب و باكتريمي مخفي تا سپتي سمي ، شوك ومرگ مي باشد.نمونه هاي بيماري به صورت باكتريمي بدون سپتي سمي ، سپتي سمي مننگوككي بدون مننژيت ، مننژيت همراه با مننگوككسمي يا بدون آن يا مننگو آنسفاليت مي تواند بروز كند . در باكتريمي مخفي، علائم دستگاه تنفسي فوقاني يا علائم گوارشي يا راش هاي ماكولوپاپولر مي تواند موجود باشد. بهبود بدون درمان آنتي بيوتكي گزارش شده ولي تعدادي از آنها دچار مننژيت شده اند.

مننگوككسمي حاد مي تواند شبيه يك بيماري ويروسي به صورت فارنژيت ، تب ،درد عضلاني ،ضعف و سردرد ياشد. با انتشار بيماري از طريق خون بيماري سريعا به طرف شوك سپتيك به صورت هيپوتانسيون ، DIC ،اسيدوز ، خونريزي آدرنال ، نارسائي كليه ،نارسائي ميوكارد و كوما مي تواند پيشرفت كند. اغلب موارد بيماري مننگوككي به صورت مننژيت حاد تظاهر ميكند.ضايعات پوستي به صورت پتشي ،پورپورا ، ماكولوپاپولر ، پوستولر و بولوز ميتواند تظاهر كند. سينوزيت ،اتيت مياني و سلوليت پري اوربيتال ميتواند توسط مننگوكك ايجاد شود.

پنوموني اوليه مننگوككي در 15 درصد موارد همراه با افوزيون پلور يا آمپيم ميباشد. مننگوككسمي مزمن تظاهر نادري در كودكان و بزرگسالان است و بصورت تب ، قيافه غير توكسيك ،آرترالژي ، سردرد و راش است . علائم به طور متناوب و به صورت راشي كه اغلب با تب ظاهر ميشود ميباشد . دوره متوسط بيماري 8- 6 هفته است و بدون درمان آنتي بيوتيكي ممكن است بيمار دچار مننژيت شود.

پيشگيري :برنامه درمان پيشگيري بايد هر چه زودتر در عرض 24 ساعت براي افرادي كه تماس نزديك با بيمار داشته اند شروع شود .افرادي كه در خانه يا مهد كودك با بيمار بوده اند يا با ترشحات دهاني بيمارتماس داشته اند بايد پروفيلاكسي بگيرند .پروفيلاكسي به طور روتين براي كادر پزشكي توصيه نمي شود مگر افرادي كه تماس خيلي نزديك با بيمار داشته اند ( تنفس دهان به دهان به بيمار داده يا ترشحات او را ساكشن كرده يا او را انتوبه كرده اند). بيماراني كه تحت درمان عفونت مننگوككي قرار مي گيرند نيز قبل از مرخص شدن بايد رژيم ريفامپين پروفيلاكتيك را دريافت كنند . ريفامپين 10 ميلي گرم براي هر كيلو گرم وزن هر 12 ساعت ( حداكثر 600 ميلي گرم در هردوز) به صورت خوراكي براي 2 روز تجويز ميشود. دوز آن در نوزادان نصف اين مقدار است . در افراد بالاي 18 سال از تك دوز سيپروفلوكساسين به مقدار 500 ميليگرم براي پروفيلاكسي ميتوان استفاده كرد. از تك دوز سفترياكسون براي پيشگيري در موارد گروه A مننگوكك ميتوان استفاده كرد و اثر خوبي در كاهش ناقلي از طريق بيني دارد. دوز آن در افراد زير 12 سال 125 ميلي گرم وبالاي 12 سال 250 ميلي گرم مي باشد . پني سيلين حالت ناقلي نازوفارنژيال را برطرف نميكند .اگر مننگوكك به سولفي سوكسازول حساس باشد مي توان به روش زير براي پروفيلاكسي از آن استفاده كرد.

افراد زير 1 سال 500 ميلي گرم در 24 ساعت

افراد 1-12 سال 1000 ميلي گرم در 24 ساعت منقسم به دو دوز

افراد بزرگتر از 12 سال 2000 ميلي گرم در 24 ساعت منقسم به دو دوز

واكسن چهار ظرفيتي A ، C، Y ،W-135 وجود دارد . گروه B هنوز واكسني ندارد.تجويز اين واكسن از سن 2 سالگي به بالا انديكاسيون دارد (در كودكان زير 2 سال ايمني قابل اطميناني ممكن است ايجاد نكند ) ودوز آن 5/0 سي سي به صورت تزريق زير جلدي است.اگر در مواردي دوز دوم اين واكسن نياز باشد 2-3 سال بعد از دوز اول است.

واكسيناسيون افرادي كه با بيمار دچار عفونت A ، C ،Y ،W تماس نزديك داشته اند بايستي انجام شود زيرا براي جلوگيري از موارد ثانويه مفيد است. افرادي كه فقدان طحال آناتوميك يا فونكسيونل (آنمي داسي شكل) داشته يا كمبود كمپلمان دارند بايد واكسينه شوند . تزريق واكسن براي كساني كه به مناطقي كه شيوع عفونت هاي مننگوككي بالاست مسافرت مي كنند سودمند است .افرادي كه در معرض بيماري قرار گرفته اند بايد از نظر بيماري تب دار تحت نظر باشند ودر صورت بروز تب سريعا تحت درمان از نظر بيماري مهاجم منگوككي قرار گيرند.

درمان انتخابي با پني سيلين جی ۲۵۰۰۰۰-۴۰۰۰۰۰ واحد براي هركيلوگرم وزن در 24ساعت منقسم به هر 4 – 6 ساعت است . در موارد آلرژي به پني سيلين كلرامفنيكل 100- 75 ميلي گرم به ازاي هر كيلوگرم وزن در 24 ساعت منقسم به 4 دوز وريدي مصرف ميشود. سفوتاكسيم 200 ميلي گرم به ازاي هر كيلوگرم وزن در 24 ساعت و سفترياكسون 100 ميلي گرم به ازاي هر كيلوگرم وزن در 24 ساعت مؤثرند. طول دوره درمان 7 روز است .

عفونتهاي پنوموككي:

drmansoor — Fri, 17 Apr 2009 10:11:36 GMT

عفونتهاي پنوموككي:

پنوموكك به صورت طبيعي در دستگاه تنفسي فوقاني اغلب افراد ساكن است و ميتواند به صورت مهاجم درآيد.بيش از 90 در صد افراد 6 ماهه تا 5 ساله زماني در نازوفارنكس خود داراي پنوموكك بوده اند.پنوموكك شايعترين عامل اتيت حاد مياني و پنوموني اكتسابي در جامعه و يكي ازعوامل شايع مننژيت است . حداكثر شيوع مننژيت با آن در شير خواران 3- 5 ماهه و در مورد اتيت مياني 6-12 ماهه و در مورد بستري شدن به علت پنوموني از 13-18 ماهه است. واكسيناسيون گسترده توسط واكسن 7 ظرفيتي پنوموكك باعث كم شدن تعداد افرادي كه كارير اين ارگانيسم در نازوفارنكس هستند شده ودر نتيجه موجب كاهش عفونت هاي پنوموككي گرديده است.پنوموكك 90 سروتايپ دارد. فقط انواع كپسول دار باعث بيماري جدي در انسان مي شوند.سروتيپ هاي 19F،23F ،4 ، 6B ، 9V ، 14 از گونه هاي تهاجمي در كودكانند و از اينها 6B ،9V ، 19F و 14 اغلب به پني سيلين حساس نيستند. در جنس مذكر عفونت شايعتر است . بيماري پنوموككي اغلب به دنبال عفونت ويرال دستگاه تنفس ايجاد ميشود.بيماري پنوموككي به طور اسپوراديك عارض مي شود و پنوموكك توسط قطرات تنفسي از شخصي به شخص ديگر انتقال مي يابد. كمبود اجزاي ترمينال كمپلمان (C3 –C9) همراه با عفونتهاي چركي عود كننده منجمله با پنوموكك است. كمبود C2 هم با عفونت پنوموككي همراه است. در بيماراني كه طحال ندارند كمبود اپسونيزاسيون و فقدان عمل فيلتراسيون طحال باعث عفونت پنوموككي مي شود.افراد دچار بيماري داسي شكل ،فقدان طحال ، كمبود ايمني هومورال ، عفونت HIV ، بعضي بدخيمي ها ( لوسمي و لمفوم ) ،بيماري هاي مزمن قلبي ، كليوي( به خصوص سندرم نفروتيك ) ،بيماري مزمن ريوي و نشت CSF بيشتر دچار عفونت پنوموككي مي شوند.پنوموكك باعث پنوموني ، سينوزيت ، اتيت مياني ،باكترمي مخفي در شيرخواران و كودكان كم سن و سپتي سمي ميشود و در كشورهائي كه واكسيناسيون روتين پنوموكك در شيرخواران انجام نمي شود عامل بيش از 80 در صد باكترمي به صورت تب بدون علت مشخص در كودكان 2 – 36 ماهه است.آبسه هاي پنوموككي دستگاه تنفسي فوقاني ، لارنگو تراكئو برونشيت و پريتونيت نادرند. عوارض لوكال به صورت آمپيم، پريكارديت ، ماستوئيديت ،آبسه اپي دورال و مننژيت ميباشند. به دنبال باكترمي ممكن است بيمار دچار مننژيت ، استئوميليت ،آرتريت و آبسه چركي مغز بشود. DIC ، HUS از عوارض نادر عفونت پنوموككي هستند.عاقلانه است كه از كودكان زير 36 ماه كه تب بدون علائم لكاليزه دارند و توكسيك هستند و يا لكوسيتوز دارند كشت خون انجام شود. لكوسيتوز معمولا چشمگيراست به طوري كه تعداد WBC بالاي 15000 وممكن است تا 30000 باشد.در بعضي موارد عفونت شديد پنوموككي مانند مننژيت ممكن است تعداد لكوسيت ها پائين بوده وشيفت به سمت چپ داشته باشند.قبل از پيدايش پنوموكك هاي مقاوم به پني سيلين ، پني سيلين داروي انتخابي عفونت هاي پنوموككي بود.در ده سال گذشته موارد مقاومت متوسط و بالا به پنوموكك و مقاومت در برابر چند دارو (پني سيلين ، تتراسيكلين ، كلرامفنيكل ،ريفامپين ،اريترومايسين ،سولفاميدها و كليندامايسين ) افزايش يافته است .مقاومت بيشتر در سروگروپ هاي 6 ، 9، 14 ،19 و 23 ديده مي شود و اتفاقا همين سروگروپ ها از شايع ترين عوامل عفونت هاي پنوموككي در بچه ها هستند. در موردپنوموكك هاي حساس به پني سيلين MIC كمتر از 06/ ميلي گرم در ليتر مي باشد.بعضي از پنوموكك ها بطور متوسط به پني سيلين مقاومند (MIC ما بين 1/0 – 1 ميلي گرم در ليتر ) .در مورد آنهايي كه خيلي به پني سيلين مقاومندMIC مساوي يابيشتر از 2 ميلي گرم در ليتر است. مقاومت به وانكومايسين گزارش نشده است. پني سيلين درمان انتخابي گونه هاي حساس به پني سيلين است .پني سيلين V خوراكي mg/kg/day 100-50 منقسم به هر 6-8 ساعت براي عفونتهاي خفيف بكار ميرود. پني سيلين G وريدي 200تا250 هزار واحد به ازاي هر كيلو گرم وزن در 24 ساعت براي باكتريمي و پنوموني و 300 هزار واحدبه ازاي هر كيلوگرم وزن در 24 ساعت منقسم به هر 4 – 6 ساعت به صورت وريدي براي مننژيت بكار ميرود. در مواردي كه عامل مننژيت ، پنوموككي است كه بطور متوسط به پني سيلين حساس است وانكومايسين 60mg/kg/24h منقسم به هر 6 ساعت درمان انتخابي است .تا معلوم شدن حساسيت پنوموكك به ساير آنتي بيوتيك ها از وانكومايسين با همين دوز در درمان عفونت هاي پنوموككي با مقاومت بالا به پني سيلين كه باعث عفونت به غير از مننژيت شده اند نيز استفاده مي شود.ريفامپين با دوز 20 ميلي گرم براي هر كيلو گرم وزن در 24 ساعت منقسم به هر 12 ساعت در موارد عفونت شديد يا مقاوم مصرف ميشود. در موارد گونه هاي مقاوم به پني سيلين مقاومت به سفالوسپورين هاي نسل سوم مانند سفوتاكسيم و سفترياكسون شايع است با اين حال به جز در مورد مننژيت ،در مواردي كه مقاومت متوسط به پني سيلين وجود دارد سفوتاكسيم (300 ميلي گرم براي هر كيلوگرم وزن در 24 ساعت منقسم به هر 8 ساعت) يا سفترياكسون 100 ميلي گرم براي هر كيلو گرم وزن منقسم به هر 12 تا 24 ساعت همرا ه با وانكومايسين يا بدون آن مصرف مي شود. در مورد بيماري هاي تهاجمي پنوموككي خارج از CNS مانند پنوموني لوبر يا باكترمي معمولا دوز بالاي سفترياكسون يا سفوتاكسيم موثر است (حتي اگر توسط پنوموكك هاي با مقاومت متوسط يا بالا به سفالوسپورين ها ايجاد شده باشد ).در موارد آلرژي به پني سيلين در بيماراني كه عفونت CNSندارند از اريترومايسين _ سفالوسپورين ها،كوتريموكسازول و كلرامفنيكل ،كليندامايسين ميتوان استفاده كرد . در مناطقي كه شيوع گونه هاي مقاوم به پني سيلين در حال افزايش است درمان ابتدايي بيماراني كه مشكوك به مننژيت پنوموككي هستند وانكومايسين است.براي در مان عفونت هاي غير خطير مانند اتيت حاد مياني در مواردي كه احتمال ميدهيم ناشي از پنوموكك با مقاومت متوسط به پني سيلين باشد از آموكسي سيلين با دوز 80 – 90 ميلي گرم براي هر كيلو گرم وزن در 24 ساعت استفاده مي كنيم .

واكسن كنژوگه پلي ساكاريدي پنوموككي 7 ظرفيتي باعث پاسخ ايمني در حدود 90 درصد شيرخواراني كه اين واكسن را در 2 و 4 و 6 ماهگي ودوز يادآور آنرا در 12 – 15 ماهگي دريافت مي كنند مي شود .اين واكسن حالت ناقلي در نازوفارنكس را در اين شيرخواران در مورد سوش هائي كه در واكسن وجود دارد تا 70 در صد كم مي كند.

اين واكسن كه در حال حاضر در بعضي كشور ها به طور روتين براي واكسيناسيون شيرخواران به كار مي رود شامل سروتيپ هاي 4 ، 6B ،9V ، 14 ، 19F ،23F ,و 18C مي باشد كه باعث كاهش عفونت هاي تهاجمي در بيش از 93 در صد موارد و پنوموني لوبر در بيش از 73 در صد موارد و اتيت مياني در 7 درصد موارد مي شود.

كودكان با سن دو سال به بالا كه ريسك بالا دارند ( فقدان طحال ، بيماري سيكل سل ، كمبود ايمني ، عفونت HIV ،بيماري هاي مزمن قلبي ريوي وكليوي (به خصوص سندرم نفروتيك ) از تزريق واكسن 23 ظرفيتي پنوموككي سود مي برند .دوز ياد آور اين واكسن 3 سال بعد از دوز اول در كودكاني كه در هنگام تزريق دوز يادآور زير 10 سال دارند و 5 سال بعد از دوز اوليه در مورد كودكاني كه در هنگام تزريق دوز ياد آور واكسن 10 سال يا بيشتر دارند توصيه مي شود .

چون تزريق واكسن نمي تواند جلوي همه موارد عفونت هاي پنوموككي تهاجمي را بگيرد در كودكاني كه ريسك بالا دارند بايد براي پيشگيري از پني سيلين V خوراكي 125 ميلي گرم دو بار در روز براي كودكان زير 3 سال و 250 ميلي گرم دو بار در روز براي سن بالاي 3 سال استفاده كرد. تزريق بنزاتين پني سيلين 600000 واحد هر 3 – 4 هفته براي كودكاني كه تا 27 كيلو گرم وزن دارند و 1200000 واحد براي كساني كه بيش از 27 كيلو گرم وزن دارند نيز براي پروفيلاكسي به كار ميرود.اريترومايسين براي كساني كه به پني سيلين آلرژي دارند به كار ميرود ولي اثر ثابت شده اي ندارد.

پروفيلاكسي را ميتوان در مورد بيماري داسي شكل در صورتي كه بيمار دوره كامل واكسيناسيون پنوموككي را دريافت كرده باشد و دچاربيماري تهاجمي پنوموككي نشده باشد بعد از سن 5 سالگي قطع كرد.دادن پروفيلاكسي حداقل تا 2 سال بعد از اسپلنكتومي و تا 5 سالگي بايد ادامه يابد.

از آنجائي كه در طول درمان ممكن است پنوموكك هاي مقاوم به پني سيلين بوجود بيايند بنابراين به پروفيلاكسي با پني سيلين نبايد كاملا مطمئن بود و در صورتي كه بيمار دچار تب شد صرف نظر از وضعيت واكسيناسيون و درمان پروفيلاكتيك بايد هر چه زودترمورد ارزيابي ودرمان مناسب قرار بگيرد.

لنفادنوپاتي

drmansoor — Thu, 19 Feb 2009 10:20:18 GMT

علل شايع لنفادنوپاتي ژنراليزه:

بيماري هاي اتو ايمون : درماتوميوزيت :، SLE ،آرتريت روماتوئيد.

بيماري هاي ذخيره ليپيد : گوشه ، نيمن پيك.

متفرقه : بيماري Castleman ، ساركوئيدوز ، بيماري سرم.

علل شايع بزرگي غدد لنفاوي به صورت موضعي :

ناحيه شكمي : بدخيمي ، آدنيت مزانتر.

زير بغل : بيماري خراش گربه ، عفونت هاي دست ها.

ناحيه انگوئينال : عفونت ها ي پاها و كشاله ران.

مدياستن : بدخيمي ، ساركوئيدوز ، TB ، هيستوپلاسموز ، كوكسيديوئيدومايكوز ، تراتوم ، تيموم ، لنفوم ولوسمي.

ناحيه اكسي پيتال : رزئول ، سرخجه ، عفونت پوست سر.

ناحيه جلوي گوش : بيماري خراش گربه ، عفونت هاي چشم.

تحت فكي : هيستوپلاسموز ، TB ، لنفوم هوجكين وغير هوجكين.

نواحي درناژ غددلنفاوي موضعي:

غددلنفاوي ناحيه اكسي پيتال : قسمت خلفي پوست سر.

غددلنفاوي ناحيه جلوي لاله گوش: گونه ، ملتحمه ، پلك ها ، پوست ناحيه شقيقه .

غددلنفاوي ناحيه تحت فكي : مخاط دهان ، لثه ، دندان ، زبان.

غددلنفاوي ناحيه گردني :گوش خارجي ، حنجره ، پاروتيد ، تيروئيد، زبان، تراشه ، نسوج سطحي سر وگردن.

غددلنفاوي فوق ترقوه اي :شكم ، بازوها ،سر،ريه ها ،مدياستن، گردن.

غددلنفاوي ناحيه زيربغلي: دست ،پستان، ديواره قفسه صدري ،بازو ديواره فوقاني وجانبي شكم.

غددلنفاوي اپي تروكلئر :ساعد ، دست.

غددلنفاوي شكم ولگن : شكم ، اندام تحتاني ،ارگان هاي لگني

غددلنفاوي ناحيه ايلياك:مثانه ، قسمت پائين شكم ،مجراي ادرار ، قسمتي از دستگاه تناسلي .

غددلنفاوي ناحيه حفره پشت زانو : مفصل زانو ، پوست ناحيه طرفي تحتاني ساق وپا .

ويروس هرپس 6( HHV6 )، ويروس هرپس 7 (HHV7:

drmansoor — Mon, 02 Feb 2009 18:29:18 GMT

ويروس هرپس 6( HHV6 )، ويروس هرپس 7 (HHV7:

95 تا 70 در صد نوزادان در مورد HHV6 از نظر سرولوژي مثبت هستند كه نشان دهنده آنتي بادي هائي است كه از مادراز طريق جفت به نوزاد انتقال يافته است و حدود 4 - 6 ماهگي تيتر آن سقوط كرده وبعدابا ابتلاء به عفونت توسط اين ويروس آنتي بادي هاي اكتسابي جاي آنرا مي گيرند.

در سن 1 -2 سالگي حدود 90 درصد بچه ها سرو پوزيتيو هستند.اين ويروس وهمچنين ويروس HHV7 از عوامل ايجاد كننده بيماري رزئول (Exanthem subitum ) ميباشند.HHV6 عامل دوسوم و HHV7 عامل يك چهارم موارد رزئول هستند. بقيه ويروس ها مانند Echovirus 16 مسئول بقيه موارد رزئول مي باشند. رزئول در سه ماه اول عمر غير شايع است و شيوع آن در 6-12 ماهگي است و 90 درصد موارد بيماري در دو سال اول عمر اتفاق مي افتد .

دوره كمون 5 – 15 روز است بيماري اوليه ممكن است بدون علامت بوده يا همراه با علائم باليني باشد .سطح بالاي آنتي بادي در بالغين و دفع مكرر ويروس از طريق بزاق ووجود اسيد نوكلئيك ويروس در غدد بزاقي و سلول هاي تك هسته اي خون محيطي در كودكان وبالغين داراي سرولوژي مثبت نشانه حالت نهفتگي طولاني مدت HHV6 مي باشد.

شروع بيماري ناگهاني وباتب بالا 4/39- 2/41 سانتي گراد است .فونتانل قدامي ممكن است برآمده بوده يا تشنج در اين زمان يا بعدا رخ دهد . اگر تشنج بخواهد رخ دهد (35 – 5 درصد موارد) در مرحله قبل از بثورات است .تب به طور ناگهاني در روز سوم يا چهارم قطع ميشود و به دنبال آن بثورات ماكولوپاپولر يا ماكولر ابتدا روي تنه وسپس به بازو ها و گردن ومقداري صورت و پاها توسعه مي يابد. بثورات در عرض 3 روز محو مي شود واز خود پيگمانتاسيون باقي نمي گذارد.لنفادنوپاتي خفيف سرويكال وبا شيوع كمتر اكسي پيتال ممكن است ديده شود.

بيماري ممكن است خود را با شيوع كمتر بدون تب كاراكتريستيك نشان دهد . HHV6 ممكن است مسئول 50 درصد موارد از اولين بيماري تب دار درزندگي كودك باشد.

به ندرت HHV6 باعث بيماري منتشر كشنده اي در بچه هائي كه از هر جهت سالم بوده اند به صورت بيماري حاد تب دار شبيه منونوكلئوز عفوني ( لنفادنوپاتي ، هپاتواسپلنومگالي،راش ماكولوپاپولر) يا هپاتيت فولمينانت مي شود(اين فرم بيماري بيشتر در بالغين تظاهر ميكند تا در كودكان).در كشور هاي آسيائي زخم هائي در ناحيه Uvulopalatoglossal junction در شيرخواران مبتلا به رزئول شايع است Nagayama spots) ).رزئول ناشي از HHV7 بيشتر در شيرخواران بزرگتر ديده شده ، شدت تب ناشي از آن نيز كمتر است و دوره تب نيز كوتاه تر مي باشد.

در روز هاي اول بيماري رزئول WBC حدود 8000 -9000 در ميلي متر مكعب با افزايش نوتروفيل هاست.وقتي راشهاي جلدي بروز مي كند WBC به حدود4000 - 6000كاهش مي يابد كه گاهي همراه با لنفوسيتوز تا حدود 90 درصد و نوتروپني مطلق است. گاهي تعداد زيادي منوسيت وجود دارد . CSF در شيرخواراني كه تشنج ناشي از تب در اثر HHV6 دارند معمولا نرمال است .در موارد نادر مننگوآنسفاليت و آنسفاليت ناشي از HHV6 ، مايع مغزي نخائي پلئوسيتوز خفيف با ارجحيت تك هسته اي ها ،گلوكز نرمال،پروتئين نرمال يا اندكي افزايش نشان ميدهد.