X
تبلیغات
یادداشتهای یک پزشک - عفونت هاي استافيلوككي

عفونت هاي استافيلوككي

استافيلوكك ها كوكسي هاي گرم مثبتي هستند كه يا كوآگولاز مثبت بوده (استافيلوكك اورئوس)و يا كوآگولاز منفي مي باشند (استافيلوكك اپيدرميديس ، استافيلوكك ساپروفيتيكوس ، استافيلوكك هموليتيكوس ) .

عفونت هاي ناشي از استافيلوكك اورئوس :

اين عامل بيماريزا باعث فورونكل ، كاربونكل ، استئوميليت ، آرتريت عفوني ، عفونت زخم ، آبسه ها ، پنوموني ، آمپيم ، آندوكارديت ، پري كارديت ، مننژيت و بيماري هاي ناشي از توكسين ،شامل مسموميت غذائي ، Scalded Skin Syndrome ,Toxic Shock Syndrome(TSS) مي گردد. توكسين اكسفولياتيو ، ايجاد ضايعات پوستي به صورت لوكاليزه (Bullous Impetigo) ويا ژنراليزه (بثورات شبيه مخملك و Scalded Skin Syndrome ) مي نمايد.

آنتروتوكسين هاي استافيلوكوكي(تيپ هاي D,E,C2,C1,B,A)توسط اغلب گونه هاي استافيلوكك طلائي توليد ميشود. خوردن آنتروتوكسين A يا B همراه با اسهال و استفراغ ودر بعضي موارد هيپوتانسيون شديد است .تمامي افراد با سن 10 سال داراي آنتي بادي حد اقل در برابر يك آنتروتوكسين هستند.

TSStoxin-1 ( TSS-1) همراه با TSS وابسته به قاعدگي و عفونت موضعي استافيلوككي است. آنتروتوكسين A و B ممكن است TSS غير همراه با قاعدگي ايجاد كنند.

TSS-1 باعث توليد انترلوكين 1 وفاكتور نكروز تومور شده كه ايجاد هيپوتانسيون ، تب وگرفتاري مولتي سيستميك مينمايد. اغلب نوزادان درخلال هفته اول زندگي با استافيلوكك كلونيزه ميشوند و 20 تا30 درصد افراد طبيعي استاف اورئوس را در تمامي زمان ها در سوراخ هاي قدامي بيني حمل مي نمايند . ارگانيسم ميتواند از بيني به پوست ، جائي كه كلونيزاسيون موقتي تر باشد انتقال يابد . بدست آمدن مكرر استافيلوكك طلائي از پوست ، نشانه انتقال مكرر از بيني به پوست است تا كلونيزاسيون دائمي پوست .

Auto Infection شايع است و عفونت هاي كوچك مانند گل مژه ، پوستول و عفونت كنار ناخن ميتوانند منبع پخش و گسترش بيماري باشند.

به دنبال كلونيزاسيون ممكن است عفونت ايجاد شود . عفونت هاي ويرال دستگاه تنفس زمينه مساعد براي عفونت با استافيلوكك ايجاد مي كنند. مخاط و پوست سالم به عنوان سدي در مقابل تهاجم استافيلوكك به شمار مي آيد. پروليفراسيون استافيلوكك در دستگاه گوارش به وسيله فراواني بقيه گونه هاي باكتريائي كنترل ميشود. اگر اين تعادل در اثر درمان آنتي بيوتيكي بهم بخورد تعداد استافيلوكك هاي مقاوم ممكن است زياد شده و به جدار روده تهاجم پيدا كنند.

آزاد كردن آنتروتوكسين توسط استافيلوكك در دستگاه گوارش يا خوردن آنتروتوكسيني كه از قبل توسط استافيلوكك توليد شده است در غياب تهاجم نسجي ميتواند باعث بيماري شود.

بچه ها و بالغين در اثر عفونت هاي خفيف پوست و نسوج نرم آنتي بادي پيدا ميكنند ولي وجود آنتي بادي هميشه شخص را در مقابل عفونت استافيلوككي حفظ نمي كند.

بيماراني كه كمبود اكتسابي يا مادرزادي در سيستم كمپلمان، اختلال كموتاكسي ، اختلال فاگوسيتوز ، اختلال ايمني هومورال دارند يا دچار CGD هستند بيشر در خطر ابتلا به عفونت استافيلوككي هستند. 90 در صد استافيلوكك ها به پني سيلين مقاوم هستند . متي سيلين و نفسيلين حلقه بتا لاكتام پايدار تري در مقابل بتالاكتاماز نسبت به اگزاسيلين دارند.آموكسي سيلين +كلاوولانيك اسيد روي استافيلوكك مؤثر است .

باسيتراسين و موپيروسين به صورت موضعي روي عفونت هاي خيلي خفيف ولكاليزه پوستي مؤثر هستند . حدود 5 در صد بچه هائي كه به پني سيلين حساسيت دارند به سفالوسپورين ها هم حساسيت دارند .

كليندامايسين و لينكومايسين براي درمان عفونت پوست ،نسج نرم و مفصل ناشي از استافيلوكك طلائي مؤثر هستند ولي براي درمان مننژيت ،آندوكارديت وآبسه مغز نبايد به كار روند . وانكومايسين براي درمان آندوكارديت افرادي كه به پني سيلين حساسيت دارند بكار ميرود.

با اينكه استافيلوكك طلائي بصورت Invitro به سيپروفلوكساسين حساس است ولي كينولون ها نبايد در عفونت هاي جدي استافيلوككي به كار روند ، زيرا هميشه با نسبت درماني بالائي همراه نيستند .

عفونت سيستم عصبي مركزي ، با نفسيلين و يا متي سيلين وريدي ودر افرادي كه به پني سيلين حساسيت دارند با وانكومايسين،كوتريوكسازول يا ايمي پنم درمان ميشود . ريفامپين را ميتوان به وانكومايسين براي سينرژيسم اضافه كرد . استافيلوكك مقاوم به متي سيلين (MRSA ) به وانكومايسين و Teicoplanin حساس است. MRSA به سفالوسپورين ها و ايمي پنم مقاوم بوده ولي غالبا به كوتريموكسازول و سيپروفلوكساسين حساس است .

در مبتلايان به عفونت استافيلوككي اگر WBC خون كمتر از 5000 ويا پولي مورفونوكلئر ها كمتر از 50 در صد باشد پيش آگهي بد است . 

از وانكومايسين يا Teicoplanin براي درمان موارد باكتريمي استافيلوككي در افرادي كه به پني سيلين حساسيت دارند بايد استفاده كرد .

عفونت هاي ناشي از استافيلوكك هاي كوآگولاز منفي (CONS ) :

استافيلوكك اپيدرميديس يكي از 11 گونه استافيلوكك هاي كوآگولاز منفي است كه انسان را كلونيزه يا مبتلا ميكند و ميتواند باعث عفونت در افرادي كه كاتتر هاي وريدي ، شنت هاي همودياليز ، شنت هاي مايع نخاع ، كاتتر هاي دياليز پريتونئال ،الكترود هاي پيس ميكر ،دريچه هاي پروستتيك قلبي ،كاتتر هاي ادراري  و مفاصل پروستتيك دارند بشود . به ندرت نيز ايجاد عفونت در افرادي كه بيماري زمينه اي ندارند مي كند (عفونت ادراري و استئوميليت ) .

استافيلوكك هموليتيكوس ميتواند باعث عفونت تهاجمي بشود و مي تواند به وانكومايسين و Teicoplanin مقاومت كسب كند .

استافيلوكك اپيدرميديس 60 تا 90 در صد استافيلوكك هاي موجود روي پوست و مخاط را شامل ميشود .

(CONS )به خصوص استافيلوكك اپيدرميديس شايع ترين علت باكتريمي بيمارستاني است .

در نوزاد ،باكتريمي استافيلوكك اپيدرميديس به صورت آپنه ،برادي كاردي ، ناپايداري درجه حرارت بدن ،نفخ شكم ، وجود خون در مدفوع ، مننژيت بدون پلئوسيتوز مايع نخاع ، آبسه جلدي و مثبت ماندن كشت خون عليرغم درمان كافي آنتي بيوتيكي براي دو هفته تظاهر ميكند .

استافيلوكك اپيدرميديس و ساير استافيلوكك هاي كوآگولاز منفي ميتوانند باعث آندوكارديت تحت حاد Indolent در دريچه قلب فردي كه كاتتر وريدي مركزي نداشته و قبلا سالم بوده بشوند .

استافيلوكك اپيدرميديس شايع ترين علت آندوكارديت دريچه مصنوعي قلب است (احتمالا به علتinoculation در هنگام جراحي ). استافيلوكك ساپروفيتيكوس علت شايع عفونت سمپتوماتيك ادراري دختران (teenage) بعد از كلونيزاسيون مجرايurethra است. استافيلوكك اپيدرميديس شايع ترين پاتوژن ايجاد كننده پريتونيت در افرادي كه دياليز مداوم سرپايي مي شوند است.

اغلب استافيلوكك هاي اپيدرميديس به متي سيلين مقاوم هستند و وانكومايسين در اينها درمان انتخابي است.

كينولونهاي جديد و Teicoplanin تا حدي روي اينها مؤثر است واضافه كردن جنتامايسين يا ريفامپين به وانكومايسين اثر آن را بيشتر مي كند. در مواردي كه عفونتهاي ناشي از CONS همراه با اجسام خارجي ،كاتتر، دريچه يا شنت هستند بايستي آنهارا خارج كرد تا درمان نتيجه بخش باشد. بيماراني كه دياليز پريتونئال مداوم سرپايي مي شوند در صورت ابتلا به پريتونيت ، آنها را مي توان با آنتي بيوتيك داخل صفاقي و وريدي بدون خارج كردن كاتتر دياليز درمان كرد. اگر مقاومت به متي سيلين وجود داشت از وانكومايسين استفاده مي شود.

TSS بيماري حاد سيستميكي است كه با تب بالا، هيپوتانسيون، استفراغ، دل درد ، اسهال، درد عضلات بدن، اختلالات نورولوژيك غير موضعي وراش اريتماتو همراه مي باشد. اغلب موارد بيماري در زنان بين 15 تا25 سال كه قاعدگي دارند و تامپون يا ديافراكم يا اسفنج ضد حاملگي استفاده مي كنند ديده مي شود .TSS همچنين در بچه ها ، مردان وزناني كه قاعده نمي شوند همراه با زخمها،تامپون بيني، سينوزيت، تراكئيت، استئوميليت وباكتريمي اوليه رخ مي دهد. گونه هاي استافيلوكك فاقد1-TSS از بيماراني كه دچار TSS بوده اند جداشده كه نشانه اين است كه ساير توكسينها (منجمله آنترو توكسين ها) در ايجاد TSSبخصوص نوع غير همراه با قاعدگي نقش بازي مي كنند و اينكه توليد 1-TSSدر پاتوژنز اين بيماري ضروري نيست. شروع بيماري ، ناگهاني همراه با تب ، اسهال ، استفراغ، سردرد، گلو درد، ودرد عضلاني است. راش منتشر ماكولر اريتماتو (شبيه آفتاب سوختگي) در عرض 24 ساعت ظاهر مي شود وهمراه با هيپرامي حلق ، ملتحمه ومخاط واژن است. در روز سوم يا چهارم ممكن است پتشي پيدا شود. علائم اغلب شامل تغييرات در سطح هوشياري ،اليگوري و هيپوتانسيون است كه در موارد شديد به طرف شوك وDIC پيشرفت مي كند. بهبودي در عرض 7تا 10 روز پيدا مي شود وهمراه با دسكواماسيون به خصوص كف دست وپا مي باشد . از دست دادن مو وناخن بعد از يك تا دو ماه مشاهده شده است .

تست اختصاصي آزمايشگاهي وجود ندارد ولي شايع ترين يافته هاي آزمايشگاهي عبارتند از : افزايش كرآتينين (69% ) ترومبوسيتوپني (59% ) هيپوكلسمي (58% ) ازوتمي (57% ) هيپربيليروبينمي (54% ) افزايش آنزيم هاي كبدي (50% ) و لكوسيتوز 15000 يا بيشتر (48% ) .

از كشت كانون ايجاد كننده بيماري ( مانند واژن ، آبسه ) قبل از شروع درمان آنتي بيوتيكي معمولا استافيلوكك اورئوس به دست مي آيد . بيماري كاوازاكي از نظر كلينيكي خود را شبيه TSS نشان مي دهد ولي شدت بيماري كمتر بوده و معمولا بيماري كاوازاكي در كودكان زير 5 سال مشاهده مي شود وعلائم ديگر TSS مانند اسهال، استفراغ ، دلدرد ، ازوتمي ، ميالژي منتشر ، هيپوتانسيون و سندرم ديسترس تنفسي بالغين را نداشته يا به ندرت ديده مي شود .  استرپتوكك گروه A ميتواند بيماري مشابه بدهد ( Toxic Shock like ) .

درمان : دادن مايعات وريدي و عوامل اينو تروپيك براي شوك است و كورتيكواستروئيد و ايمونوگلوبولين براي موارد شديد به كار مي رود . تجويز وريدي نفسيلين ، متي سيلين يا اگزاسيلين براي 10 تا 14 روز اثر فوري روي بيماري ندارد ولي جلوي عود Menstrual TSS را مي گيرد . براي بيماراني كه به پني سيلين حساسيت دارند مي توان از كليندامايسين ، اريترومايسين، ريفامپين و كوتريموكسازول استفاده كرد .  

TSS: Toxic Shock Syndrome

MRSA:Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus

+ نوشته شده در نوزدهم مرداد 1389ساعت 10:48 توسط دکتر منصور شیخ الاسلام |