بيماري كاوازاكيKawasaki disease
بيماري كاوازاكي يا سندرم كاوازاكي واسكوليت سيستميك حادي است كه به طور عمده شيرخواران و كودكان كم سن را مبتلا ميكند. اولين بار در فاصله سالهاي 1961 تا 1967 آقاي Tomisaku Kawasaki در كشور ژاپن 50 مورد بيماري را در كودكاني كه دچار تب ، راش جلدي ، قرمزي ملتحمه ، لنفادنيت گردني ، تورم لب ها و اريتم حفره دهان واريتم و تورم دست ها و پا ها بودند مشاهده و گزارش كرد.
مواردي از مرگ در بچه هاي كوچكتر از دو سال كه در حال بهبودي بودند يا به نظر ميرسيد كه سالم شده اند اتفاق افتاد . در اتوپسي كه از اينها به عمل آمد شريان هاي كرونرشان دچار آنوريسم بود وبه طور كامل توسط ترومبوز مسدود ودر نتيجه انفاركتوس ميوكارد فوت شده بودند . امروزه اين بيماري در سراسر دنيا مشاهده وگزارش ميشود.در ژاپن ا پيدمي هاي متعددي در سالهاي 1979،1982،1985 رخ داده است.اين بيماري امروزه در كشور هاي در حال توسعه در صدر بيماري هاي اكتسابي قلبي قرار داشته و ممكن است فاكتور خطري از نظر بيماري ايسكميك قلبي بالغين باشد. سندرم كاوازاكي در ژاپني ها بيشتر از ساير ملل ديده ميشود ودر سياهپوستان با شيوع متوسط و نژاد سفيد شيوع آن كمتر است . همچنين خواهران وبرادران بيمار بيش از ساير افرادي كه تماس نزديك با او دارند مبتلا ميشوند كه احتمال دخالت فاكتور هاي ژنتيكي را در اتيولوژي اين بيماري مطرح ميكند .حدود 90 تا 95 درصد موارد بيماري كاوازاكي در كودكان كمتر از 10 سال ديده ميشود . 85 درصد موارد بيماري در كودكان كمتر از 5 سال به خصوص 1 تا 2 ساله ها مي باشد. در ژاپن حد اكثر شيوع آن در كودكان 6 تا 12 ماهه بوده وكمترين سني كه بيماري ديده شده در نوزاد 20 روزه بوده است. بيماري در بالغين نادر است . نسبت ابتلاءجنس مذكر به مؤنث 5/1 به 1 است. بروز آن به صورت اپيدميك يا اسپوراديك بوده وبيشتر در اواخر زمستان وبهار است. علت بيماري هنوز نامعلوم است ولي مشاهدات زيادي از اينكه يك عامل عفوني علت آن باشد حمايت ميكنند : (گروه سني كودكاني كه مبتلا ميشوند ،اپيدمي هائي كه به طور دوره اي رخ ميدهد،طبيعت خود به خود محدود شونده بيماري ، در4/1 در صد موارد بچه هاي ديگر خانواده هم مبتلا ميشوند ،در بيش از 50 در صد مواردي كه بيماري در خواهران يا برادران بيمار بروز ميكند معمولا بعد از 10 روز از تماس با فرد بيمار است ) .اينكه تا كنون نتوانسته اند يك عامل عفوني مشخص براي آن پيدا كنند شايد نشانه آنست كه اين بيماري منشا مولتي فاكتوريال دارد و اينكه بيماري تحت تاثير عوامل ژنتيك، ايمونولژيك است . ايمني پاسيو منتقله از طريق مادر ممكن است علت عدم گرفتاري اغلب بيماران قبل از سن 4 ماهگي باشد. سطح سرمي اينترلوكين 1 و6 ، فاكتور نكروز تومور آلفا و اينترفرون گاما افزايش يافته است.
مشخصات بيماري كاوازاكي كلاسيك:
الف: تبي كه حداقل 5 روز طول كشيده باشد.
ب: به همراه اين تب وجود 4تااز 5 علامت زير :
1-راش جلدي
2-كنژونكتيويت غير چركي دو طرفه
3- تغييرات مخاط دهان و حلق شامل قرمزي مخاطها ، خشكي وترك خوردن لبها وزبان توت فرنگي
4- تغييرات اندامها مانند ادم واريتم دستها وپا ها و پوسته ريزي
5- آدنوپاتي گردني
ج: رد ساير بيماريهايي كه علائمي مشابه ايجاد مي كند.
تب:
افراديكه دچار بيماري كاوازاكي به شكل كلاسيك هستند دچار تب به عنوان علامت اصلي بيماري مي باشند. مشخصه تب در اين بيماران تبي است كه حداقل 5 روز طول كشيده باشد. مقدار تب معمولا بيش از9/39 درجه سانتي گراداست. تب به تجويز آنتي بيوتيك جواب نمي دهد وبه تجويز تب برها هم ممكن است پاسخ ندهد و معمولا اولين علامت بيماريست كه ظاهر مي شودو در افراد درمان نشده يك تا دو هفته طول مي كشد.
راش جلدي:
به فاصله كوتاهي بعد از تب ظاهر شده ودر خلال تب باقي مي ماند . اغلب برجسته وشبيه پلاكهاي قرمز پر رنگ يا راشهاي شبيه سرخك يا مخملك يا پلي مورف و به ندرت به صورت پوستولهاي ريز ديده مي شود. وزيكول وبول ديده نمي شود. راشها به طور تيپيك سراسر تنه واندامها را گرفتار مي كنند.
كونژو نكتيويت دو طرفه غير چركي:
معمولا با فاصله كمي بعد از تب ظاهر شده ، چشمها قرمز است ولي ترشح ندارد. در بيماراني كه درمان نشوند يك تا دو هفته يا بيشتر طول مي كشد ودر ملتحمه بولبر خود را نمايان مي سازد.
تغييرات در دهان وحلق:
به صورت هيپرامي منتشر ، زبان توت فرنگي و تغييرات در لبها به صورت تورم وترك خوردن كه گاهي اين تركها دچار خونريزي مي شود.
گرفتاري دست وپا:
به صورت اريتم كف دست وپا ، ورم واندوراسيون كه ممكن است دردناك باشد.
لنفادنوپاتي گردني غير چركي:
شيوع كمتري از بقيه علائم دارد . لااقل يك غده لنفازي با قطر 5/1 سانتي متر بايد وجود داشته باشد تا بتوان آن را به حساب آورد . غده لنفاوي سفت ومقداري دردناك و گاهي پوست روي آن قرمز است. لنفاد نوپاتي اين بيماران به تجويز آنتي بيوتيك جواب نمي دهد.
از نظر كلينيكي بيماري كاوازاكي سه مرحله دارد:
مرحله حاد( روز هاي 1-11 بيماري ) علائم زير ديده مي شود:
تب بالا، بي قراري ، كنژونكتيويت بدون ترشح دو طرفه (90%) اووئيت قدامي (70%) زبان توت فرنگي وترك خوردن لبها ، اختلال عمل كبدي، كليوي و گوارشي، ميو كارديت و پريكارديت ، لنفادنوپاتي(75%) ، ورم و اريتم كف دست وپا.
مرحله تحت حاد( روزهاي 11-30 بيماري) علائم زير ديده مي شود:
ادامه بي قراري ، بي اشتهايي وادامه كنژونكتيويت. تب در اين مرحله كاهش ميابد ، ترومبوسيتوز در اين مرحله ظاهر شده وكف دست و پا وكنار ناخنها شروع به پوسته ريزي مي كنند. آنوريسم هاي عروقي تشكيل مي شوند.
مرحله نقاهت( از روز 30 بيماري به بعد):
توسعه آنوريسمها واحتمال انفاركتوس ميو كارد وتمايل آنوريسهاي كوچك به برطرف شدن خود به خود . حدود 1تا2 ماه بعد از شروع بيماري شيار هاي عرضي در روي ناخنها ظاهر مي شوند((Beau lines . سندرم كاوازاكي گرفتاري مولتي سيستميك ايجاد مي كند، عوارض بيماري عبارتند از:
1- قلبي: حدود 20-25 درصد بيماراني كه درمان نشده اند دچار مشكلات قلبي مي شوند كه شامل آنوريسم شرائين كرونر ، انفاركتوس ميو كارد ناشي از انسداد شريان كرونر، در مرحله حاد بيماري ميو كارديت، CHF ، پريكارديت همراه با مايع، نا رسائي ميترال يا آئورت و ديس ريتمي ممكن است ايجاد شود. فقط در كمتر از 4-3 درصد بيماراني كه با گاما گلو بولين وريدي قبل از روز دهم بيماري درمان شده اند آنوريسم كرونر ايجاد مي شود.
افراد مذكر نه تنها بيشتر به بيماري كاوازاكي مبتلا مي شوند بلكه در خطر بيشتر گرفتاري آنوريسمال عروق كرونر هستند. هنگامي كه تب بيماري قطع شد احتمال بروز عارضه فونكسيون ميوكارد وCHF خيلي كم مي شود .
2- عصبي : به صورت مننژيت آسپتيك، فلج عصب صورتي ، انفاركتوس مغزي مي باشند.
3- آرتريت يا آرترالژي: مفاصل كوچك دست وپا ومفاصل بزرگ مانند زانو، مچ پا ومفصل هانش را مي تواند گرفتار كند. در دختران شايع تر از پسران است.
4- كليوي : بصورت پيوري استريل خفيف تا متوسط، پروتئينوري، نفريت ونارسائي كليوي مي باشد.
5- اتيت مياني
6- گوارشي: بصورت دل درد، اسهال ، هپاتيت، يرقان انسدادي ، هيدروپس كيسه صفرا( بزرگي كيسه صفرا باعث درد ناحيه RUQ مي شود) وپانكرآتيت مي باشد.
7- دستگاه تناسلي: اورتريتMeatitis، Vulvitis
8- چشمي: كنژنكتيويت ، Uveitis
9- پوستي: اندوراسيون در محل تزريق ب ث ژ ( به طور شايع در ژاپن مشاهده مي شود).
در حدود 45-10 درصد موارد، بيماري كاوازاكي بصورت ناكامل يا آتي پيك بروز مي كند.
نشانه هائي كه بيشتر از بقيه در فرم هاي آتي پيك ونا كامل بيماري ديده نميشوند لنفادنوپاتي گردني وراش هاي پلي مورف پوستي هستند. از طرف ديگر تغييرات مخاطي اين بيماري جزو شايعترين تظاهرات آن هستند ودر بيش از 90 درصد موارد بيماري چه تي پيك و غير تي پيك خود را نشان ميدهند. اشكال آتي پيك بيماري بيشتر در شيرخواران كوچك ديده ميشوند .
تشخيص افتراقي: تعدادي از بيماري هائي كه در تشخيص افتراقي بيماري كاوازاكي مطرح ميشوند عبارتند از : مخملك،Staphylococcal Scalded Skin Syndrome ،رآكسيون داروئي( مانند سندرم استيونس جانسون ) ، سرخك،لپتوسپيروز،Toxic Shock Syndrome (T.S.S) .
يافته هاي آزمايشگاهي: تست اختصاصي براي بيماري كاوازاكي وجود ندارد. در مرحله حاد بيماري ، آنمي نورمو كروميك خفيف تا متوسط همراه با افزايش متوسط تعداد گلبولهاي سفيد خون باشيفت به چپ ديده مي شود.
CRP ،ESR وآلفا 1آنتي تريپسين سرم افزايش يافته است. نتايج كشتها منفي است. ANCA، آنتي بادي ضد سلول آندوتليال ،ANA ،و روماتوئيد فاكتورنرمال هستند.
ترومبوسيتوز بطور تي پيك در خلال هفته دوم يا سوم بيماري با ميانگين 000/700 در ميلي متر مكعب وجود دارد(ترومبوسيتوزتا دوميليون عدد در ميلي متر مكعب نيز مشاهده شده است)
گاهي اينها ترومبوسيتوپني دارند كه با بيماري شديدشريان كرونر وMl همراه مي باشد. كمپلمان سرم نرمال يا افزايش يافته است. افزايش خفيف ترانس آمينازها در
40% موارد ديده مي شود. در 10% موارد بيليروبين سرم افزايش يافته است.
پيوري استريل خفيف تا متوسط كه منشا Urethral دارد و پروتئينوري جزو يافته هائي است كه در آزمايش كامل ادرار ديده مي شود. آنزيم هاي قلبي در جريان Ml افزايش يافته است.
يافته هاي تصوير برداري: از بيمار راديو گرافي قفسه صدري براي بررسي ريه (پنومونيت ساب كلينيكال) و بررسي قلب از نظر احتمال كارديو مگالي CHF به عمل مي آوريم . در دوره حاد بيماري يك اكو كارديو گرافي پايه براي رد آنوريسم شريانهاي كرونر وبررسي شواهدي دال بر ميوكارديت ، گرفتاري دريچه قلب يا وجود مايع در پريكارد لازم است. در بچه ها بهتر است كارديولوژيست كودكان كه با قطر شريانهاي كرونر اطفال آشنائي بيشتري دارد اكوكارديوگرافي را انجام دهد. اكوكارديوگرافي بايستي در هفته دوم يا سوم و همچنين يكماه بعد از طبيعي شدن ساير نتايج آزمايشگاهي بيمار ، تكرار شود. هرگاه شواهدي دال بر گرفتاري كبد يا كيسه صفرا وجود داشته باشد سونوگرافي كيسه صفرا انجام مي دهيم . براي بررسي بيمار از نظر اپي ديديميت سونوگرافي اسكروتوم انجام مي شود.
اگر اكويBaseline وتكرار آن 4-3 هفته بعد ، آنوريسم كرونر را نشان نداد نياز به تكرار آن نيست واينها بعد از سه ماه، دارو يا محدوديت فعاليت نياز ندارند.
MRA:(MRA)Magnetic resonance angiography سه بعدي شريانهاي كرونر بصورت خيلي دقيق آنوريسم هاي كرونر را در بيماري كاوازاكي مشخص مي كند ودر مواردي كه از طريق اكو كارديوگرافي ترانس توراسيك نتوانيم تصويري با كيفيت خوب دريافت كنيم انجام مي دهيم.
درECG اين بيماران تا كيكاردي، افزايش فاصله PR، تغييرات موج ST-T ، كاهش ولتاژ موج R ممكن است نشانه ميو كارديت باشد. اگر بيمار دچار Ml شده باشد موج Q ويا تغييرات T-ST مشاهده مي شود. در LP ممكن است پلئوسيتوزCSF مشاهده شود.
پاتولوژي : سندرم كاوازاكي يك واسكوليت ژنراليزه است كه شريانهاي كوچك ومتوسط را با تمايل بيشتر ابتلاء شريانهاي كرونر گرفتار مي كند و از نظر هيستولوژيك بانكروز سلول آندوتليال ، انفيلتراسيون لكوسيت در media وadventitia واز هم گسيختگي media وديلاتاسيون آنوريسمال وترمبوز داخل مجراي عروق مشخص مي شود. واسكوليت در شريانهاي با اندازه متوسط شديدتر است ولي مي تواند در وريدها، مويرگها، آرتريولهاي كوچك و شريانهاي بزرگ ايجاد شود. واسكوليت همچنين مي تواند ساير عروق با اندازه متوسط در جاهائي مانند كليه ها، اطراف تخمدان وبيضه ها، عروق مزانتريك ، ايلياك، هپاتيك، عروق پانكراس وطحال و شريانهاي زير بغلي را گرفتار كرده وباعث آنوريسم سيستميك بشود.
درمان : هدف اصلي درمان در بيماران دچار سندرم كاوازاكي پيشگيري از بيماري شريانهاي كرونر وبر طرف ساختن علائم بيماري است. پايه اصلي درمان تجويز آسپيرين و انفوزيون ايمونو گلوبولين وريدي (IVIG) است . عليرغم نا شناخته ماندن علت بيماري اين درمان سالهاست انجام مي شود. بيمار را دربيمارستان بستري كرده وتحت درمان باIVIG قرار مي دهيم.
IVIG باعث بر طرف شدن سريع تب(در عرض يكي دوروز ) وساير تظاهرات باليني
شده التهاب سيستميك را برطرف ساخته ونتايج آزمايشگاهي را بطرف نرمال سوق ميدهد . انفوزيونIVIG را به دو روش مي توان انجام داد يكي انفوزيون روزانه400 ميلي گرم براي هر كيلو گرم وزن كه در عرض دو ساعت بعمل آمده وبه مدت 4 روز پي درپي تكرار مي شود. روش ديگر انفوزيون IVIG به مقدار 2 گرم براي هر كيلو گرم وزن كه در عرض12-10 ساعت وفقط براي يك روز انجام ميشود. انفوزيون IVIG نه تنها در پيشگيري آنوريسم شريانهاي كرونر مؤثر است بلكه برطرف شدن آنوريسمهاي ايجاد شده را تسريع مي كند. بيماراني كه2روز بعد از دريافت IVIG هنوز تب دارند درمان مجدد باIVIG برايشان مفيد است. آسپيرين را بادوز 100-80 ميلي گرم براي هر كيلو وزن روزانه منقسم به 4دوز براي دو هفته مي دهيم وسپس به مقدار 5-3 ميلي گرم براي هر كيلو وزن يكبار در روز (بعنوان آنتي ترومبوتيك و آنتي پلاكت) بمدت 8-6 هفته بعد از برطرف شدن فاز حاد بيماري وتا طبيعي شدنESR وتعداد پلاكت ها ادامه مي دهيم.اگر با تزريقIVIG بعد از حدود 48 ساعت تب برطرف نشد يك دوز ديگر IVIG براي بيمار تزريق ميكنيم واگر باز هم تب ادامه داشت مي توان از متيل پردنيزولون به مقدار 30 ميلي گرم براي هركيلو وزن در روز كه در عرض 1-3 ساعت تزريق مي شود وبراي 3 روز ميتوان ادامه داد استفاده كرد.
در بيماراني كه عليرغم تزريق IVIG آنوريسمهاي كرونر باقي مانده اند دوز پائين آسپيرين به مقدار 5-3 ميلي گرم براي هر كيلو وزن در روز بايد بطور نا محدود ويا تا يكسال بعد از بر طرف شدن آنوريسمها ادامه يابد(مندل2000) در 50 درصد موارد آنوريسمهاي شريانهاي كرونر بعد از 1تا2سال بهبود مي يابند ولي جدار رگها كاملانرمال نشده ودر خلال التيام دچار ضخامت ودر نتيجه تنگي عروق كرونر شده كه ميتواند باعث درد قلبي و حمله قلبي شود. عود بيماري نادر است (3-1 در صد ) و معمولا در عرض چند هفته بعد از بهبود بيماري اوليه اتفاق مي افتد (مي تواند ديرتر عود كند ).
درمان با ترومبوليتيك ها مانند استرپتوكيناز براي بيماراني كه ترومبوز فعال كرونر يا ايسكمي شرياني محيطي دارند بكار ميرود. چون اين بيماران مدت طولاني بايد آسپيرين مصرف كنند به آنها واكسن آنفلوانزا بايد تزريق كرد تا در حين مصرف آسپيرين دچار آنفلوانزا و در نتيجه سندرم Reye نشوند.