كلياتي در باره مننژيت باكتريال
عامل بيماري در بچه هاي 2 ماهه تا 12 ساله هموفيلوس آنفلوانزا ، پنوموكك و مننگوكك است.شيوع بيماري در 95 درصد موارد بين 1 ماهگي تا 5 سالگي است.
سرايت بيماري از شخص به شخص و در اثر قطرات و ترشحات تنفسي است . اختلالات ايمونو گلوبوليني در پاسخ به پاتوژن هاي كپسول دار يا نقص سيستم كمپلمان (C5-C8) ، اختلال سيستم پروپردين ، اختلال عمل طحال و فقدان طحال، همراه با افزايش خطر سپتي سمي و مننژيت هموفيلوس آنفلوانزائي ، پنوموككي و به ندرت مننگوككي هستند. ارتباط CSF از خلال سد مخاطي پوستي چه مادرزادي و چه اكتسابي باعث افزايش خطر مننژيت پنوموككي است.dermal sinus ناحيه لومبوساكرال و مننگو ميلوسل همراه با مننژيت استا فيلوككي و باكتري هاي روده اي است. ضربه هاي نفوذي جمجمه و عفونتهاي شنت CSF با خطر مننژيت استا فيلوككي بخصوص كوآگولاز منفي ها همراه است.
نا قل شدن با هموفيلوس آنفلوانزا تيپ B بطور عمده در كودكان بين سن 1 ماهه تا 4 ساله اتفاق مي افتد . نسبت كلونيزاسيون به دنبال تماس نزديك با بچه هايي كه كارير هستند يا دچار بيماري هموفيلوس آنفلوانزا ئي جدي هستند بيشتر از همه است. در بچه هاي غير واكسينه عفونت تهاجمي هموفيلوس آنفلوانزاي تيپ B در سنين 2 ماهگي تا 2 سالگي شايعترين است و حداكثر آن بين 9-6 ماهگي است.
اتيت مياني ناشي از هموفيلوس آنفلوانزا ي تيپ B ، شنت CSFو باكتريمي مخفي نيز ريسك مننژيت را زياد مي كند. حدود 4 درصد بچه هايي كه آنمي داسي شكل دارند اگر آنتي بيوتيك پروفيلاكتيك نگيرند دچار مننژيت پنوموككي قبل از سن 5 سالگي مي شوند. ساير عوامل خطر مننژيت پنوموككي اتيت مياني ، سينوزيت ، پنوموني ، ترشح گوشي CSF ،رينوره CSF ، اسپلنكتومي و ... است. مننژيت مننگوككي ممكن است اسپوراديك يا اپيدميك باشد . در غياب اپيدمي اغلب عفونت ها در اثر گروه B است. اپيدمي ها معمولا در اثر گروه هاي CوA است. حالت ناقلي نازوفارنژيال مننگوكك در 15-1 درصد بالغين اتفاق مي افتد. كلونيزاسيون هفته ها تا ماهها طول مي كشد. بچه هاي جوانتري كه اخيرا كلونيزه شده اند بيشترين خطر ابتلا به مننژيت را دارند . بيشتر عفونتهاي بچه ها در اثرتماس با يكي از اعضاي فاميل بالغي كه كلونيزه شده يا بيماري كه دچار عفونت مننگوككي است اتفاق مي افتد.
عوارض مننژيت :تشنج ،افزايش فشار داخل جمجمه ، فلج اعصاب كرانيال ، سكته مغزي ، هرنيا سيون مغزي يا مخچه اي ،ميليت عرضي، آتاكسي و افوزيون ساب دورال .
تجمع مايع در ناحيه ساب دورال در 30-10 درصد بيماران اتفاق مي افتد و در 90-85 درصد موارد بدون علامت است.علامت آن برآمدگي فونتا نل ، باز شدن سوتورها و افزايش محيط دورسر مي باشد . تشنج ،استفراغ و تب دارند .CT اسكن وجود آن را نشان ميد هد . اگر فشار داخل جمجمه بالا رفته بود يا سطح هوشياري كاهش داشت از طريق فونتانل باز آنرا آسپيره مي كنيم. وجود تب به تنهايي انديكاسون آسپيراسيون نيست.
تعداد زيادي از بيماران مننژيتي دچار SIADH مي گردندو باعث هيپوناترمي ميشود كه موجب تشنج شده يا ادم مغز راتشديد مي كند.
تب بيماران دچار مننژيت مننگوككي و پنوموككي زودتر از مننژيت هموفيلوس آنفلوانزائي برطرف ميشود. بطوري كه در روز ششم درمان 90 درصد بدون تب در مقابل 70 درصد مي باشد .
تب طولاني( بيش از 10 روز) در 15 درصد مننژيت هموفيلوس آنفلوانزائي ودر 9 درصدموارد مننژيت پنوموككي و 6 درصد مننژيت مننگوككي مشاهده ميشود. تب طولاني معمولا در اثر ابتلا به عفونت ويروسي در خلال درمان ، عفونت nosocomial يا عفونت ثانويه باكتريال ، ترومبوفلبيت و ياراكسيون داروئي مي باشد . بيمارني كه تحت درمان مننژيت هستند ممكن است دچار پريكارديت يا آرتريت بشوند كه در اثر انتشار باكتريال يا رسوب ايمون كمپلكس است.
آنمي ممكن است در اثر هموليز باشدو اغلب درموارد مننژيت همو فيلوس آنفلوانزائي ديده ميشود.
relapse بين 3 روز تا 3 هفته بعد از درمان نشانه ادامه حضور عفونت باكتريايي در CNS (آمپيم ساب دورال ،وانتريكوليت ،آبسه مغز ) يا در نواحي ديگري مانند ماستوئيد ،استئوميليت جمجمه ، عفونت اوربيت)مي باشد كه اغلب به علت ناكافي بودن دوز يا دوره درمان يا موثر نبودن آنتي بيوتيك ويا مصرف نكردن آنتي بيوتيك انتخابي است.
مسئله مهم ديگر بررسي CSF در بيماراني است كه موقع مراجعه آنتي بيوتيك دريافت ميكرده اند(50-25درصد بچه ها). partial treatment بيماري كه دچار مننژيت باكتريال است بطور كامل باعث تغييرCSF نمي شود. ميزان مثبت بودن رنگ آميزي Gram مايع نخاع اينهابه زير60 درصد تنزل پيدا ميكند و همچنين است قدرت رشد باكتريها در محيط كشت ،بخصوص مننگوكك . ولي درميزان قند ، پروتئين و نوتروفيل و بررسي آنتي ژن هاي باكتريال در CSF اثر ثابتي ندارد.
كنتراانديكاسونهاي LP عبارتند از افزايش فشار داخل جمجمه (به غير از برآمدگي فونتانل ) مانند فلج اعصاب 3 يا 6 جمجمه اي همراه با كاهش هوشياري يا هيپر تانسيون و برادي كاردي با اختلالات تنفسي.
2- ناراحتي شديد قلبي تنفسي بطوريكه اگر بيمار را در پوزيسيون LP قرار بدهيم وضعيت بيماررا بدتر مي كند.
3- عفونت پوست ناحيه LP
4-ترومبوسيتوپني كنترانديكاسيون نسبي براي مواردي است كه بايد LP را فورا انجام داد مانند مواقعي كه بيماري دچار DIC يا پتشي مي باشد. ولي در بيماران دچار اختلال ايمني كه ترومبوسيتوپني مزمن دارند تا تزريق پلاكت مي توان آنرا به تعويق انداخت.
اگر به هر علتي كه در بالا ذكر شد ببينيم انجام LP به تاخير خواهد افتاد فورا بايستي براي بيمار آنتي بيوتيك را شروع كرد.
انجام CT اسكن براي بررسي آبسه مغز يا افزايش فشار داخل جمجمه نيز نبايد درمان را به تاخير بياندازد. بعد از آنكه افزايش فشار داخل جمجمه درمان شد و آبسه مغز رد شد ميتوان LP را انجام داد . در مننژيت باكتريائي آنتي ژن باكتري هادر CSF وجود دارد . وجوداين آنتي ژن هاي باكتريائي در ادرار نيز شايع است. سرم نمونه خوبي براي بررسي آنتي ژن نيست.
وجود آنتي ژن چندين روز بعد از شروع درمان آنتي بيوتيكي نيز قابل بررسي است.در مننژيت باكتريائي كشت خون در 90-80 درصد موارد مثبت است. تعداد لكوسيت CSF در مننژيت باكتريايي معمولا بيش از1000 در ميلي متر مكعب بوده و 95-75 درصد آنها نوتروفيل هستند .در مننژيت اگر تعداد لكوسيت CSF بيش از 400-200 باشد رنگCSF كدر ميشود.
در 20 درصد موارد مننژيت حاد باكتريال تعداد لكوسيت هاي CSF كمتر از 250 در ميلي متر مكعب است. در مواردي از سپتي سمي شديد و مننژيت ممكن است افزايش لكوسيت در مايع نخاع ديده نشودكه با پيش آگهي بدي همراه است. در اوايل شروع مننژيت باكتريال ممكن است تعداد لمفوسيت ها بالا باشد همچنين ممكن است در اوايل شروع مننژيت ويرال نوتروفيل ها بالا باشند كه در خلال 12-24 ساعت بعد از LP اوليه لمفوسيت ها و منوسيت ها ارجحيت پيدا مي كنند.
رنگ آميزي گرم در 90-70 درصد مننژيت باكتريا ئي مثبت است و بر اساس رنگ آميزي درمان آنتي بيوتيك شروع شده اوليه را تغيير نمي دهيم تا نتيجه كشت مشخص شود.
رنگ آميزي گرم ، نتيجه كشت و گلوكز مايع نخاع در اثر بزل تروماتيك مايع نخاع تغييري نمي يابند ولي تعداد لكوسيت و پروتئين آن تحت تاثير قرار مي گيرد.
سردرد يكطرفه ،ادم پاپي و ساير علائم افزايش ICP نشانه ضايعه فوكال مانند آبسه مغز ياآبسه اپي دورال يا آمپيم ساب دورال است .