یادداشتهای یک پزشک

چگونه تست هاي سرولوژيك هپاتيت B را مورد بررسي وتفسير قرار دهيم :

1-  اگر بيمار در انتهاي دوره كمون هپاتيت حاد ويروسي B باشد HBsAg او مثبت است . احتمال دارد HBeAg هم در اين مرحله مثبت باشد وليanti-HBs منفي است.

2-     در عفونت هپاتيت Bحاد HBsAg و HBeAg و IgM anti-HBc وIgG مثبت هستند.anti-HBs منفي است.

3-  اگر HBsAg بيماري منفي بود و در ضمن anti-HBs منفي هم داشت ولي IgM anti-HBc او مثبت بود بيمار دچار هپاتيت حاد ويروسي B است ولي در مرحله يwindow قرار دارد . در اين مرحله در سير سرولوژيك هپاتيت حاد ويروسي B مقدار HBsAg پائين آمده ولي هنوز anti-HBs در سرم او قابل اندازه گيري نيست اما مثبت بودن IgM anti-HBc نشانه وجود هپاتيت حاد ويروسي در اين فرد است.

4-  ناقلين سالم HBsAg :اين افراد HBsAg مثبت و anti-HBs منفي دارند.IgG anti-HBc با درجه ي بالائي مثبت است ولي IgM آن با تيتر كمتر مثبت و يا منفي است .HbeAg منفي است و anti-HBe مثبت است.

5-     بيماراني كه دچار هپاتيت مزمن B هستند HBsAg مثبت ولي anti-HBs منفي دارند.

IgG anti-HBc با تيتر بالائي مثبت بوده ولي IgM آن با تيتر پائين مثبت يا منفي است.

بر خلاف گروه قبل در اينها HBeAg مثبت و anti-HBe منفي است.

6-  اگر شخص در گذشته نزديك دچار عفونت  HBVشده و بهبود يافته باشد HBsAg او منفي -  anti-HBs او مثبت - IgG-HBc مثبت و IgM آن با تيتر كمتر مثبت و يا منفي است. HBeAg او منفي و anti-HBe او مثبت است.

7-  اگر شخص سالمي در گذشته نزديك با واكسن هپاتيت B واكسينه شده و آنتي بادي پيدا كرده باشد فقط anti-HBs او مثبت و بقيه تست ها منفي است.

8-     Self- limited primary infection without detectable serum HBsAg  

تعداد قابل توجهي از افرادي كه عفونت حاد خود به خود محدود شونده با HBV  دارند HBsAg در خونشان هرگز قابل اندازه گيري نيست (در يك مطالعه حدود 23 در صد بوده است ) در اينها anti-HBs معمولا 4 تا 12 هفته بعد از اينكه در معرض عفونت HBV قرار گرفتند ظاهر ميشود (حدودا مشابه همان زماني كه HBsAg در بيماران هپاتيتي كه HBsAg قابل اندازه گيري دارند پيدا ميشود ). تيتر anti-HBs به سرعت به مقادير بالا رسيده و باقي ميماند . anti-HBc نيز در اينها پيدا ميشود ولي تيتر آن پائين ميباشد ودوام آن همانند بيماراني كه داراي HBsAg مثبت هستند نبوده و كمتر است.

9-  در مواردي ديده شده خون هائي كه تيتر بالاي anti-HBc داشته ولي HBsAg قابل اندازه گيري در آنها وجود ندارد باعث انتقال عفونت HBV به گيرندگان آن خون ها مي شود . چنين خون ها ئي احتمالا از بيماراني است كه دچار عفونت مداوم با HBV بوده ولي تيتر HBsAg آنها آنقدر پائين است كه با بررسي هاي حساس هم قابل اندازه گيري نيست . بنابر اين وقتي كه خوني فقط anti-HBc دارد به خصوص اگر با تيتر بالا باشد بايد عفوني تلقي شود.

10-وقتيanti-HBs  مثبت بوده ولي anti-HBc وHBsAg منفي باشد نشانه ابتلا به عفونت در گذشته دور با HBV مي باشد (در اينها anti-HBc با گذشت زمان به پائينتر از حد قابل اندازه گيري رسيده است ) همچنين واكسيناسيون قبلي با واكسن هپاتيت B نيز فقط باعث مثبت شدن anti-HBs ميشود ولي اگر شخص سابقه واكسيناسيون نداشته باشد به مورد قبلي فكر مي كنيم.

11-Anti-HBs  و HBsAg و anti- HBc  يا تركيبي از آنها مي تواند در اثر تزريق خون به شخص ديگري منتقل شود.

        نسبت ناقلين مزمن هپاتيت B (chronic carrier) در نقاط دنيا فرق ميكند و بين 1/0 در صد تا 20 در صد است . ساليانه در صد كمي از ناقلين مزمن (حدود 2 در صد در سال )عاري از عفونت شده و HBsAg انها منفي ميشود . كساني كه دچار هپاتيت فولمينانت مي شوند به ندرت دچار عفونت مداوم ميشوند و اغلب كساني كه ناقل HBsAg هستند سابقه اي از هپاتيت حاد در گذشته ي خود بياد نمي آورند .

به افرادي كه تماس نزديك با بيمار مبتلا به هپاتيت حاد ويروسي B دارند بايد HBIG تزريق كرد و همراه آن يك دوره سه دوزي واكسيناسيون هپاتيت B شروع كرد. براي كليه افرادي كه تماس نزديك با ناقلين مزمن هپاتيت B دارند بايد واكسيناسيون هپاتيت B به عمل آيد.

HBsAg:Hepatitis B surface Antigen                                                             

HBcAg : Hepatitis B core Antigen                                                                     

HBeAg : Hepatitis B e Antigen                                                                  

anti-HBs:Hepatitis B surface antibody                                                       

anti-HBe:Hepatitis B e antibody        

anti-HBc:Hepatitis B core antibody

  HBV :Hepatitis B Virus                      

HAV:Hepatitis A Virus

PT :prothrombin time

AST:aspartate aminotransferase

ALT:alanine aminotransferase

هپاتيت B :

ويروس آن داراي DNA و42 نانومتر قطر دارد. داراي چند آنتي ژن است. HBsAg آنتي ژن سطحي است واز قطعات كروي با قطر 22 نانومتر وقطعات لوله اي شكل كه قطر 22 نانومتر وطول متفاوت تا 200 نانومتر دارند تشكيل يافته است. قسمت داخلي ويريون داراي HBcAg ميباشد وHBeAg كه به صورت محلول بوده و از اين قسمت سرچشمه مي گيرد. تكثير HBV به طور عمده در كبد است ولي در لنفوسيت ها – كليه – پانكرآس و طحال نيز  صورت ميگيرد . در مورد هپاتيت B خطر مزمن شدن عفونت با سن ابتلاء نسبت عكس دارد.اگر چه كمتر از 10 درصد عفونت هاي هپاتيت B در بچه ها اتفاق مي افتد ولي مسؤل 20-30 درصد موارد مزمن ميباشد. مهمترين عامل خطر در بچه ها اين است كه در دوره يپري ناتال در معرض عفونت از مادري كه HBsAg مثبت دارد قرار بگيرد . اگر HBeAg مادر نيز مثبت باشد خطر انتقال عفونت به نوزاد بيشتر ميشود و70 تا 90 درصد اين نوزادان اگر پيشگيري برايشان شروع نشود دچار عفونت مزمن ميشوند. عفونت ميتواند در دوران حاملگي يا هنگام زايمان از مادر به بچه سرايت كند.عفونت مزمن با   HBVوقتي وجود دارد كه HBsAg شخصي شش ماه يا بيشتر مثبت باقي بماند. HBV باغلظت بالا در خون وسرم وبا غلظت متوسط در بزاق – ترشحات واژينال و semen وجود دارد بنابراين از طريق خون وتماس جنسي قابل انتقال است. دوره ي كمون آن 45تا 160روز(متوسط 100روز) است. اغلب موارد عفونت HBV بدون علا مت است. هپاتيت B ممكن است تظاهراتخارج كبدي مانند پلي آرتريت ـ گلومرولونفريت و آنمي آپلاستيك داشته با شد. زردي حدود 4هفته طول مي كشد. درصد بيماري كلينيكي در اين ها بيشتر از هپاتيت  A استونسبت هپاتيت فولمينانت هم بيشتر است. ممكن است دچار هپاتيت مزمن بشوند. اگر بيمار دچار chronic active hepatitis   بشود ميتواندبه سيروز وكارسينوم كبد بيانجامد.اسپلنومگالي ولمفادنوپاتي شايع است. HBsAg اولين نشانه سرولوژيك است كه پيدا ميشود.HBeAg دردوره حاد بيماري موجود است ونشانه بالا بودن نسبت انتقال عفونت توسط بيمار است. چون مقدار HBsAg قبل از اتمام علائم بيماري پائين مي آيد ودر اين موقع هنوز anti-HBs ظاهر نشده است براي تشخيص بيماري وجود آنتي بادي IgM مربوط به HBcAg يعني IgM anti-HBc دراينجا كمك كننده است. IgM anti-HBc در اوائل عفونت بالا ميرود وماه ها دوام ميابد تا اينكه توسط IgG anti-HBc جايگزين ميشود كه براي سالها دوام دارد. IgM anti-HBc تنها تست ارزشمند در مورد عفونت HBV است زيرا تقريبا همزمان با HBsAg ظاهر شده وتا مدتها بعد از منفي شدن آن باقي ميماند. در سرم افرادي كه واكسن هپاتيت B تزريق كرده اند و بدين صورت آنتي بادي پيدا كرده اند فقط anti-HBs موجود است در صورتي كه اگر فرد مبتلا به هپاتيت B شده و بهبود يافته باشد در سرم او هم anti-HBs وهم anti-HBc وجود دارد.واكسيناسيون در زمان نوزادي بايد به عمل آيد زيرا 90 در صد بچه ها يي كه در دوران پري ناتال عفونت وارد بدنشان شود ناقل مزمن ميشوند.

با افزايش سن خطر ناقل مزمن شدن كمتر ميشود به طوري كه در بالغين به 10 درصد ميرسد نوزاداني كه از مادران HBsAg مثبت متولد ميشوند در هنگام تولد ويك ماه بعد وشش ماه بعد بايد واكسن هپاتيت B دريافت كنند و همراه با واكسني كه هنگام تولد به آنها تزريق ميشود در محلي جداگانه نيم ميلي ليتر ايمونوگلوبولين هپاتيت B (HBIG) بايد تزريق شود. ايمونوگلوبولين را بايد هر چه زودتر و ترجيحا در اتاق زايمان بلافاصله بعد از تولد ويا حد اكثر در عرض 12 ساعت بعد از تولد تزريق كرد زيرا هر چه زمان بگذرد اثرش كمتر ميشود و اگر ديرتر از 48 ساعت بعد از تولد تزريق شود اثري ندارد. دربچه هاي بزرگتر وبالغين دوز HBIG درمواردي كه انديكاسيون پيدا ميكند 06/ ميلي ليتر براي هر كيلوگرم وزن شخص ميباشد. (دوز آن در كتاب عفوني مندل 2000 به ميزان 07/ ميلي ليتر براي هر كيلو گرم وزن ذكر شده است.)

 براي نوزاداني كه از مادران HBsAg منفي متولد ميشوند واكسن هپاتيت را در بدو تولد و  2ماهگي همراه با واكسن DPT وپوليو و6 ماهگي همراه با DPT وپوليو تزريق ميكنند. دوز واكسن در افراد زير 11 سال نصف بزرگسالان است. بطور كلي روش استاندارد تزريق واكسن هپاتيت B بصورت (تزريق نوبت اول- يكماه بعد نوبت دوم – پنج ماه بعد از نوبت دوم نوبت سوم تزريق ميشود.

براي تاثير بهتر بايد  واكسن هپاتيت B را عضلاني و هميشه در عضله ي دلتوئيد تزريق كرد.تزريق آن همزمان با واكسن هاي ديگر اشكال ندارد. در حاملگي و شير دادن منع مصرف ندارد. براي بررسي ايجاد مصونيت در گيرنده يك تا دو ماه بعد از دوز سوم واكسن anti-HBs را چك ميكنيم اگر پاسخ ايمني در شخص به وجود نيامده بود (يعني تيتر anti-HBs كمتر از 10mIU/ml باشد)بايد يك دوره ي ديگر سه تزريقي واكسن دريافت كند و قبل از اين كار بايد بررسي كرد كه HBsAg در اين ها مثبت است يا نه. بعد از انجام دوره دوم واكسيناسيون دوباره anti-HBs را چك ميكنيم حدود 30 تا 50 درصد اشخاصي كه به دوره اول واكسيناسيون پاسخ ايمني نداده باشند به دوره دوم جواب ميدهند . اگر فردي به دوره دوم واكسيناسيون پاسخ ايمني نداد بايد به عنوان شخصي كه مستعد ابتلا به عفونت HBV است در نظر گرفته شود واحتياطات لازم را بكند ودر صورت تماس با عفونت هر چه زودتر در كمتر از 24 ساعت HBIG پروفيلاكسي تزريق و يك ماه بعد آن را تكرار كند.هر چه سن كمتر باشد پاسخ ايمني به واكسن هپاتيت عالي تر است. چاقي – سيگار كشيدن – سن بالا – واختلال ايمني همراه با پاسخ anti-HBs كمتري است. هر چه تينر anti-HBs ايجاد شده بالاتر باشد دوام آن بيشتر است. اگر تيتر آنتي بادي به زير 10mIU/ml برسد ممكن است در صورت تماس شخص دچار عفونت با HBV شود.

كساني كه همودياليز ميشوند يا پيوند عضو برايشان انجام شده پاسخ كمتري به واكسن هپاتيت B ميدهند ودوزهاي بالاتر واكسن برايشان توصيه ميشود. براي اين ها ميتوان رژيم چهار دوزي واكسيناسيون انجام داد(صفر و 1و2و6 يا 12 ماه). تزريق واكسن به كسانيكه ناقل HBsAg هستند باعث اثر سوئي در آنها نمي شود و روي سير بيماري آنها تاثير نمي گذارد در ضمن تزريق واكسن به كساني كه anti-HBs در سرمشان دارند باعث بالا رفتن تيتر anti-HBs شده و هيچ اثر سوئي روي آنها نمي گذارد ولي واكسيناسيون اين دو دسته افراد فايده ندارد و توصيه نمي شود. نيمي از نوزاداني كه عليرغم تزريق به موقع HBIG وواكسن هپاتيت ، ناقل مزمن مي شوند انتقال HBV هنگام زندگي داخل رحمي به آنها صورت گرفته كه در اين صورت تجويز ايمونوگلوبولين وواكسيناسيون بعد از تولد اثري برايشان نداشته است. براي پيشگيري ، HBIG بايد سريعا بعد از اينكه شخصي در معرض عفونت HBV قرار گرفت تزريق شود و نبايد زمان را از دست داد و منتظر جواب آزمايش كه ببينيم آيا اين فرد anti-HBs دارد يا نه شد يا اينكه زمان را از دست بدهيم و به دنبال نوع ويروس عامل هپاتيت در شخصي كه فرد سالم در معرض عفونت او قرار گرفته بشويم. به كساني كه HBIG پروفيلاكسي مي دهيم بايد واكسن هم همزمان برايشان شروع كرد (دوز اول واكسن رادرعرض 7 روزاول بعد از تماس بايد تزريق كرد).