درمان رينيت آلرژيك

درمان رينيت آلرژيك :

 افرادی که دچار رینیت آلرژیک هستند باید از مواد موجود در محیط زندگی که باعث برانگیخته شدن عطسه ، آبریزش بینی و خارش بینی و گرفتگی بینی می شوند پرهیز کنند . بچه هائی که به گرد و خاک خانه ، مایت ، کپک ها ، آلرژنهای حیوانات و گرده گیاهان حساس هستند بایستی در محیطی که تا حد امکان فاقد این مواد باشد زندگی کنند واگر در معرض یکی از این آلرژنهائی که به آن حساسند قرار گرفتند باید دست و صورت را بشویند حفره بینی را با محلول ایزوتونیک نمکی شستشو دهند و لباسهایشان را عوض کنند . مواد محرک غیر اختصاصی مانند دود تنباکو ، بوی رنگ ، گرد و خاک گچ ، گرد و خاک جاده ممکن است باعث ایجاد علائم در افراد مبتلا به رینیت آلرژیک شود . موقع جارو کردن اطاق این افراد در محل نباشند و درب اطاق را باز گذاشت تا گرد و خاک کاملاً خارج شود . ورزش منظم و شدید بطور موقت باعث تنگی عروق بینی و رفع گرفتگی بینی در بسیاری از مبتلایان به رینیت آلرژیک می شود .

از تغییرات ناگهانی هوا و غذاهای داغ و پر ادویه باید بپرهیزند . اساس درمان داروئی رینیت آلرژیک ، انتاکونیست های گیرنده های H1( آنتی هیستامین ها ) ، داروهای آدرنرژیک و آنتی کولینرژیک ، دی سدیم کروموگلیکات و استروئیدهای موضعی بینی است . ایمونوتراپی نحوه دیگر درمان در این بیماران می باشد . شستشوی بینی با نرمال سالین در 50% بیمارانی که رینیت آلرژیک دارند مؤثر است وباعث شستشوی آلرژنهای قرار گرفته در روی مخاط بینی می شود . آب معمولی چون هیپوتونیک  است باعث ادم مخاط و گرفتگی بیشتر بینی می شود .

از نسل اول آنتی هیستامین ها ، کلرفنیرآمین مالئات با دوز 35/0 میلی گرم برای هر کیلو گرم  وزن روزانه یا دیفن هیدرامین با دوز 5 میلی گرم برای هر کیلوگرم وزن روزانه تجویز می شود . داروهای نسل اول به علت اینکه از سد خونی مغزی عبور می کنند باعث خواب آلودگی می شوند .

از داروهای نسل دوم لوراتادین و ستیریزین را می توان نام برد که در ایران موجود می باشند . اینها از سد خونی مغزی عبور نکرده یا خیلی کم عبور می کنند  و باعث خواب آلودگی نمی شوند . لوراتادین آنتی هیستامین نسل دوم است که حالت خواب آور واثرات آنتی موسکارینی ندارد . مقدار مصرف آن بین سنین 2-12 سالگی ( زیر 30 کیلوگرم ) 5 میلی گرم یکبار در روز و بالاتر از 12 سالگی 10 میلی گرم یکبار در روز است . افرادی که ناراحتی کبدی دارند باید دوز کمتری بگیرند .

ستیریزین متابولیت هیدروکسی زین بوده و خاصیت mast cell stabilizing نیزدارد . اثر خواب آوری آن کم است و خاصیت آنتی موسکارینی ندارد . برای سنین 2-5 سال 5/2-5 میلی گرم و بالای 6 سال 5-10 میلی گرم یکبار در روز یا منقسم به دو دوز تجویز می شود .

کتوتیفن ( ketotifen ) : آنتی هیستامینی است که همانند کرومولین خاصیت تثبیت غشاء دارد و بعنوان پروفیلاکسی در درمان آسم بکار می رود . جهت کنترل رینیت آلرژیک هم می توان از آن استفاده کرد . دوز آن در بزرگسالان هر 12 ساعت 1 میلی گرم که در صورت نیاز تا دو میلی گرم هر 12 ساعت می توان افزایش داد . دوز آن در بالای 3 سالگی 1 میلی گرم هر 12 ساعت و 6 ماهگی تا 3 سالگی 5/0 میلی گرم هر 12 ساعت می باشد . دوز آن را اگر بخواهیم بر حسب وزن تعیین کنیم  05/0میلی گرم به ازای هر کیلو گرم وزن هر 12 ساعت است . این دارو بعد از غذا تجویز می شود ، خواب آور است و اشتهای بیمار را زیاد می کند . مصرف آن در افرادی که داروی ضد دیابت خوراکی metformin استفاده می کنند ممکن است باعث کاهش پلاکتهای خون ( ترومبوسیتوپنی ) بشود .

Ipratropium bromide    : داروی آنتی کولینرژیک موضعی است که با غلظت 03/ درصد مصرف می شود . آبریزش بینی را در بیمارانی که رینیت آلرژیک یا وازوموتور دارند کم می کند . مخاط بینی را  جمع نمی کند ولی جلوی ترشحات را می گیرد . 2 اسپری در هر بینی 2-3 بار در روز مصرف می شود . این دارو اثری روی کاهش عطسه یا خارش بینی یا گرفتگی بینی ندارد .

کرومولین سدیم :

 برای درمان رینیت آلرژیک فصلی و دائمی بکار می رود . حدود 4-7 روز طول می کشد تا اثرش ظاهر شود . کلاً کمتر از کورتیکو استروئید های موضعی تأثیر دارد . 1 اسپری در هر سوراخ بینی هر 4-6 ساعت مصرف می شود . برای اثر ماکزیموم حدود 4 هفته وقت لازم است . در موارد اختلال شدید کبدی و کلیوی نباید تجویز شود . برای رینیت آلرژیک بچه ها داروی ارجح است. این دارو روی رینیت ائوزینوفیلیک غیر آلرژیک اثر قابل توجهی ندارد . این دارو آزاد شدن مواد واسطه ای از mast cell های انسان را مهار می کند ولی این اثر مهاری را روی بازوفیل ها ندارد .

Montelukast : به عنوان درمان تک داروئی رینیت آلرژیک بکار می رود ودر افرادی که گرفتگی بینی بیشترین شکایت آنها ست بهترین اثرش را دارد . می تواند همراه با آنتی هیستامین های نسل دوم برای اثر بیشتر تجویز شود .

این دارو گیرنده های cysteinyl leukotriene راههای هوائی را ممانعت می کند . چون این گیرنده ها در سر تا سر دستگاه تنفسی پراکنده اند این دارو هم روی قسمت فوقانی و هم تحتانی دستگاه تنفسی اثر دارد . دوز آن 10 میلی گرم خوراکی شب موقع خواب است . دوز آن برای سنین 2-4 سالگی 4 میلی گرم و 6-14 سال 5 میلی گرم شب موقع خواب است .

کورتیکواستروئید های استنشاقی :

 برای درمان رینیت آلرژیک فصلی و دائمی و رینیت ائوزینوفیلیک غیر آلرژیک مصرف می شود . این داروها فعالیت و تعداد سلولهای التهابی را در مخاط بینی کم کرده باعث کاهش التهاب بینی می شوند اسپری بکلومتازون در بالغین بمقدار 2 اسپری در هر سوراخ بینی دو بار در روز تا کنترل علائم مصرف می شود و سپس به حداقل دوز مؤثر کاهش داده می شود . در کودکان بزرگتر از 6 سال دوز آن مانند بالغین است . Momatasone یا Fluticasone در بالغین به مقدار 1-2 اسپری در هر سوراخ بینی روزی یکبار و در کودکان بالای 4 سال 1 پاف در هر سوراخ بینی روزی یکبار می توان مصرف کرد .

ایمونوتراپی :

 برای بیمارانی که مبتلا به رینیت آلرژیک ، آسم IgE mediated و آلرژی به نیش حشرات هستند  اندیکاسیون دارد . درماتیت آتوپیک و آلرژی غذائی با ایمونوتراپی بهبود نمی یابند . برای بیمارانی ایمونوتراپی انجام می دهیم که نوع آلرژن مشخص شده ولی بیمار نتواند از مواجهه با آن پرهیز کند یا موقعی که بیمار آلرژی IgE mediated داشته و علائم بیماری او را آزار داده و با درمان داروئی کنترل نشود . نتایج سودمند اغلب تا 6 ماه بعد از شروع درمان خود را نشان نمی دهد . بهبودی ایجاد شده چندین سال ادامه می یابد . مدت مطلوب درمان نامعلوم است ولی اگر بیمار بعد از 3 سال از شروع درمان بهبودی قابل ملاحظه ای نشان داد تزریقات را قطع کرده و بیمار را تحت نظر می گیریم . اگر در بیماری بعد از دو سال ایمونوتراپی بهبودی دیده نشد نباید این روش ادامه داده شود . هر بار که تزریق انجام می دهیم باید بیمار را حداقل 20 دقیقه از نظر واکنش آنافیلاکتیک تحت نظر داشت .

بطور کلی وقتی بیماری به ما مراجعه می کند و با توجه به سابقه و علائم وبررسی هائی که انجام می دهیم می بینیم مبتلا به رینیت آلرژیک است قدم اول توصیه پرهیز از آلرژن هائی است که باعث بروز علائم می شوند . اگر این روش مؤثر نبود از درمان داروئی استفاده می کنیم . برای این منظور از داروهای آنتی هیستامین می توان استفاده کرد که با توجه عوارض کمتر از لوراتادین و ستیریزین می توان سود برد . چون عوارض اسپری های موضعی بینی کمتر است همزمان برای بیمار از اسپری بینی کرومولین یا اسپری کورتیکواستروئید استفاده می کنیم که ابتدا با دوز کامل و بعد از بدست آمدن نتیجه مطلوب مقدار آنرا بتدریج تا حداقل دوز مؤثر کاهش می دهیم . پس از نمایان شدن اثرات درمانی کرومولین یا کورتیکواستروئید داخل بینی می توان آنتی هیستامین را قطع کرد . در بچه ها ابتدا از کرومولین استفاده می کنیم و اگر اثر نکرد بسراغ اسپری کورتیکواستروئید می رویم  . برای کمک به برطرف شدن گرفتگی بینی در اوائل درمان می توان از پسودوافدرین خوراکی به مقدار 4 میلی گرم برای هر کیلو گرم وزن منقسم به چهار دوز استفاده کرد . از آنجا که رینیت آلرژیک فرد را مستعد ابتلا به اتیت و سینوزیت می کند این بیماران در این مورد باید تحت نظر باشند .