مروری بر بیماریهای عفونی و آنتی بیوتیکها
عفونت های ادراری در کودکان دکتر منصور شیخ الاسلام
عفونت ادراری یکی از شایعترین عفونتهای دوران کودکی است و از این نظر اهمیت دارد که می تواند به آسیب کلیه بیانجامد . در بعضی موارد بروز عفونت اداری و بررسی هائی که د رمورد آن می شود باعث آشکار شدن اختلال نورولژیک یا ساختمانی زمینه ساز آن در کودک می گردد .
عفونت ادراری در 3-5درصد دخترها و 1 درصد پسرها اتفاق می افتد .
بروز عفونت ادراری در شیرخواران و کودکان کم سن از اهمیت بخصوصی برخوردار است زیرا UTI در این گروه سنی (با شیوع حدود 5 درصد ) ممکن است علائم واضح کلینکی بجز تب ایجاد نکند و در صورتی که بوجود آن پی نبریم باعث صدمه کلیوی ( scar ) در بیمار شود بعلاوه در این گروه سنی تهیه نمونه ادرار براحتی افراد بزرگتر نیست و گاهی مجبور به گرفتن ادرار بطریق آسپیراسیون سوپراپوبیک (SPA) یا از طریق کاتتریزاسیون مجرای ادرار هستیم که برای کودک و والدین براحتی مورد قبول قرار نمی گیرد.
در خلال سال اول عمر نسبت ابتلاء پسر به دختر حدود 5 به 1 است بعد از 1-2 سالگی شیوع UTI در دختران بطور قابل توجهی نسبت به پسران بیشتر شده و نسبت ابتلاء دختر به پسر 10 به 1 می باشد . بروز UTI همراه با تب در دخترانی که سن بین 2 ماه تا 2 سال دارند بیش از دو برابر پسران است .
UTI در پسران ختنه نشده حدود 5-20 برابر بیشتر از پسران ختنه شده دیده می شود . شیرخواران و کودکان کم سن در صورت ابتلاء به UTI در معرض خطر بیشتری از نظر آسیب کلیوی نسبت به کودکان بزرگتر هستند زیرا شیوع ریفلاکس مثانه به حالب (VUR) در این گروه سنی بیشتر است و تاخیر در شروع درمان پیلونفریت حاد می تواند به آسیب کلیه و ایجاد scar بیانجامد .
پاتوفیزیولژ ی :تقریباً تمامی موارد عفونت ادراری منشأ بالا رونده دارند و در موارد نادری عفونت ادراري از طریق هماتوژن ایجاد می شود .
عامل بیماری بطور عمده جزو فلورمیکربی کولون می باشد .در دختران 75-90درصد تمام عفونتهای ناشی از E.coli و در درجه بعد کلبسیلا و پروتئوس است .
استافیلوکوک ساپروفیتیکوس عامل پاتوژن در هر دو جنس است و در دختران نوجوان شایع است . عفونت های ویرال بخصوص آدنوویروس ها می توانند باعث سیستیت شوند. بطور طبیعی بعد از تولد کلونیزاسیون قابل توجه ناحیه پری اورترال با باکتری ها در هر دو جنس اتفاق می افتد . باکتری های فلور ناحیه پری اورترال در ناحیه دیستال اورتر نیز وجود دارند .
اختلال در فلور طبیعی پري اورترال که قسمتی از دفاع بدن در مقابل کلونیزاسیون باکتری های پاتوژنیک است باعث می شود شخص در معرض ابتلا به UTI قرار گیرد .
بجز قسمت دیستال اورتر، بطور طبیعی قسمت پروکسیمال اورتر و مثانه ونواحی بالاتر استریل هستند.در صورتی که پاتوژنهای ادراری به مثانه دسترسی پیدا کرده و تکثیر یابند عفونت ادراری ایجاد می شود . باکتری عامل UTI جزء فلور میکروبی مدفوع است که در پرینه و ناحیه پری اورترال کلونیزاسیون پیدا کرده و از طریق مجرای ادرار وارد مثانه می شود . در شیرخواران پسر ختنه نشده ، باکتری های پاتوژن از فلور زیرپرپوس می توانند وارد دستگاه ادراری شوند .حساسيت بيشتردختران به ابتلاء به عفونت ادراري به خاطر كوتاه تر بودن مجراي ادرارونزديك تر بودن پرينه به مدخل مجراي ادرار وكلونيزاسيون ناحيه پرينه با ارگانيسم هاي روده اي است. كلونيزاسيون با E.coli وآنتروکک ها در خلال سال اول عمر کاهش پیدا می کند و بطور طبیعی بعد از 5 سالگی ناچیز است . در اوائل کودکی آنتروباکتریا وآنتروکوک ها جز فلورنرمال پری اورترال می باشند . E.coli در دختران جوان باکتری گرم منفی غالب بحساب می آید در حالیکه در پسرها E.coli و پروتئوس این وضعیت را دارند . کودکان تا حدود 5 سالگی بخاطر کلونیزاسیون ناحیه اطراف اورتر با E.coli،آنتروکوک ها و پروتئوس در معرض ابتلا به UTI هستند .
عواملی که باعث مستعدشدن و ابتلاء کودک به عفونت ادراری می شوند :
عفونت تقریباً همیشه بطریق بالارونده ایجاد شده و توسط باکتری های موجود در ناحیه پری اورترال بیمار می باشد . مقاومت در مقابل کلونیزاسیون توسط پاتوژنهای ادراری که توسط فلور طبیعی ناحیه پری اورترال صورت می گیرد در اثر تجویز آنتی بیوتیک های وسیع الطیف مانند آموکسی سیلین یا سفالوسپورین های نسل اول شکسته شده و می تواند کودک را مستعد عفونت ادراری کند .
ورود باکتری به مثانه ممکن است ناشي از توربولانس ادرار درجریان ادرار کردن باشد . بعلاوه مقاربت جنسی و دستکاری ناحیه تناسلی گاهی می تواند باعث ورود میکروب به سیستم ادراری شود .
باقی ماندن ادرار بمدت طولانی در مثانه در کودکانی که ادرار خود را نگه می دارند یا مثانه خودرا خوب تخلیه نمی کنند می تواند باعث تکثیر باکتری ها و ایجاد عفونت ادراری شود .
در دختران عفونت ادراری اغلب در هنگام شروع toilet training اتفاق می افتد. در این زمان است که کودک ممکن است دچار voiding dysfunction شود . این کودکان سعی می کنند با انقباضات عضلات کف لگن یا فشار مستقیم به مجرای ادرار خودشان را خشک نگهدارند در حالیکه مثانه ممکن است دچار انقباضات غیرقابل کنترل باشد در نتیجه ، توربولانس ادرار پیش آمده و یا مثانه درهنگام ادرار کردن خوب تخلیه نشده و هر دو این موارد می توانند عاقبت منجر به باکتری اوری شوند . اوروپاتی انسدادی بخاطر استاز ادراری که ایجاد می کند می تواند باعث UTI شود .
ريفلاكس مثانه به حالب Vesicoureteric reflux (VUR) اختلالي است كه توانائي كودك در مقابله با ابتلاء به عفونت ادراري را مختل مي سازد . VUR باعث مي شود كه باكتري ها بتوانند از مثانه بطرف بالا و كليه ها رفته و باعث ايجاد پيلونفريت شوند.VUR به صورت ارثي به فرزندان انتقال مي يابد.وقتي كودكي VUR داشته باشد 35 درصد خواهران و برادرانش نيز مبتلا به VUR خواهند بود .وقتي مادري سابقه VUR داشته باشد 50 درصد فرزندانش VUR خواهند داشت .بنابراين وقتي كودكي مبتلا به VUR بود براي خواهران و برادرانش كه كمتر از 3 سال داشته باشند VCUG راديوايزوتوپ انجام مي دهيم . براي فرزندان بزرگتر خانواده سونوگرافي كليه انجام مي دهيم اگر در سونوگرافي هيدرونفروز يا اختلاف قابل توجه كليه داشتند برايشان VCUG انجام ميدهيم.
یبوست مزمن با ایجاد یک رکتوم دیلاته توسط مدفوع علت مهم دیگر voiding dysfunction و زمینه ساز ایجاد UTI است .
اختلالات آناتومیک و نورولژیک دیگر سیستم ادراری نیز می تواند ایجاد voiding dysfunction بنمایند . در بچه هائی که آنومالی مادرزادی ندارند اختلال در فونکسیون مثانه جزو علل مهم عفونت های ادراری عود کننده است.
شانس عود عفونت ادراری در بچه هائی که بیشتر از ۵ میلی لیتر رزیدو در مثانه داشته باشند ۷۵ درصد در مدت زمان یک سال می باشد.
ختنه نوزادی ریسک ابتلا به UTI را تا 90 درصد در پسرها در سال اول عمر کم می کند .ریسک ابتلا به عفونت ادراری در سال اول عمر در پسرهای ختنه شده 1 به 1000 است در صورتیکه در پسرهای ختنه نشده 1 به 100 می باشد .
اختلالات آناتومیکی که باعث اشکال در دفع طبیعی ادرار می توانند بشوند (مانند چسبیدن لب های دستگاه تناسلی دختران ) نیز می توانند زمینه را برای ایجاد UTI مساعد کنند . ادرار كردن منظم و تخليه كامل مثانه عامل دفاعي مهمي در برابر ابتلاء به عفونت ادراري است.
fimbriae یا pili موجود روی سطح باکتری نیز از عواملی هستند که در پاتوژنز UTI می تواند نقش داشته باشد دوتیب fimbriae وجود دارد . تیپ 1 آن در ایجاد پیلونفریت نقش ندارد ولی گروه های بخصوصی از E.coli دارای fimbriae تیپ 2 بوده و گیرنده های آن روی سلولهای اپی تلیال دستگاه ادراری و گلبولهای قرمز قرار دارند . چون این fimbriae با ارتیروسیت های گروه خونی P آگلوتیناسیون ایجاد می کنند به آنها P- fimbriae می گویند .
باکتری هائی که P- fimbriae دارند بیشتر از بقیه می توانند باعث ایجاد پیلونفریت شوند . برای ایجاد پیلونفریت توسط E.coli هائی که P- fimbriae دارندنیازی به اینکه بیمار حتماً VUR داشته باشد نیست و اینها با گیرنده هائی که روی سلولهای اپی تلیال دستگاه ادراری دارند می توانند از مثانه خود را به قسمت های بالای دستگاه ادراری و کلیه ها رسانده و ایجاد عفونت بنمایند .
گرفتن نمونه ادرار و بررسی آزمایشگاهی : در کودکانی که قادرند ادرارشان را کنترل کنند بعد از دفع مقداری از ادرار، نمونه از قسمت میانی ادرار برای آزمایش در ظرف استریل می گیریم .چون در قسمت ديستال مجراي ادرار كلونيزاسيون باكتري وجود دارد و ادرار در هنگام خارج شدن مقداري با آنها آلودگي پيدا مي كند بهمين خاطر نمونه وسط ادرار را ميگيريم تا اين آلودگي كمتر شود. نمونه گرفته شده ادرار را باید هر چه زودتر روی محیط کشت برد در غیر اینصورت باید تا انجام کشت در یخچال نگهداری کرد (درحرارت 4 درجه سانتي گراد ادرار راتا24 ساعت مي توان تا انجام كشت ادرار نگهداري كرد). اگر ادرار در حرارت اتاق بیش از 60 دقیقه نگهداری شود رشد بیش از حد مقادیر ناچیز باکتری هائی که موقع گرفتن ادرار باعث آلودگی آن شده اند می تواند باعث تشخیص عفونت ادراری بطور غلط در بیمار شود . اگر ادرار در هواي اتاق بماند تعداد باكتري هاي موجود در آن هر نيم ساعت دو برابر مي شود و نتيجه مثبت كاذب به دست مي آيد.
در کشت نمونه قسمت مياني ادرار اگر بیشتر از صدهزار کلنی از یک نوع پاتوژن رشد کند یا اگر در مواردی که ادرار بچه رقیق باشد یا تکرر ادرار داشته باشد تعداد کلنی کمتری رشد کند ولی بیمار سمپتوماتیک باشد برای بیمار تشخیص UTI مطرح می شود. اگر بچه ختنه نشده باشد این روش قابل اعتماد نیست مگر اینکه بشود پرپوس بچه را بطرف عقب کشيد . در بچه های کوچک از کیسه ادرار بعد از ضدعفونی کردن پوست ناحیه تناسلی استفاده می شود . باید دقت کرد ماده ضدعفونی کننده از روی پوست کاملا شسته و پاک شود تا موقع ادرار کردن با نمونه ادرار مخلوط نشده و باعث منفی شدن کاذب کشت آن نگردد .
رشد 100000كلني (cfu ) يا بيشتر باكتري در ميلي ليتر ادرار نشانه عفونت است. عفونت ادراري همراه با كمتر از 100000 كلني در ميلي ليتر ممكن است در شيرخواران ،كودكان ، جنس مذكر ، افرادي كه نمونه ادرار آنها با كاتتر گرفته شده ،افرادي كه آنتي بيوتيك دريافت كرده اند و افرادي كه مايعات زيادي قبل از دادن نمونه ادرار دريافت كرده اند ديده شود.
با روش نمونه گیری با کیسه ادرار اگر جواب کشت ادرار منفی باشد قابل اعتماد است . ولی اگر جواب کشت مثبت گزارش شود قابل اعتماد نیست و احتمال آلودگی را باید در نظر داشت (بخصوص در پسران ختنه نشده و دختران ) .
با روش نمونه گیری با کیسه ادرار اگر آزمایش کامل ادرار نشان دهنده احتمال عفونت ادراری باشد (مانند تعداد بالای گلبولهای سفید ، یا مثبت بودن نیتریت یا لكوسيت استراز ) و بیمار سمپتوماتیک بوده و بیش از صدهزار کلنی از یک نوع ارگانیسم رشد کند تشخیص عفونت ادراری برای بیمار مطرح می شود. اگر هر کدام از این معیارها موجود نبود باید با کاتتر یا بطریق SPA نمونه ادرار گرفته شود . باید توجه داشته باشیم که در بچه هائی که بخاطر عفونت ادراری دچار تکرر ادرار هستند و ادرار نمی تواند مدت کافی در مثانه باقی مانده و غلظت کافی پیدا کند ممکن است بیمار کلنی کانت های پائین تر از مقادیر ذکر شده داشته ولی دچار عفونت ادراری باشد.
مطمئن ترین روش گرفتن ادرار، آسپیراسیون سوپراپوبیک است که رشد هر تعداد باکتری گرم منفی یا تعداد بیش از 2-3 هزار کوکسی گرم مثبت نشانه عفونت اداری است .SPA در سال 1959 توسط آقاي Pryles وهمكارانش معرفي شد و بيشتر براي نوزادان و كودكان كم سن به كار ميرود ولي در صورت لزوم در بزرگسالان هم با اطمينان مي توان انجام داد.در افرادي كه كوآگولوپاتي يا اختلال در ديواره شكم دارند نبايد انجام داد.اگر كودك به تازگي ادرار كرده تا پر شدن مجدد مثانه آنرا بايد به تاخير انداخت.
آزمایش کامل ادرار (Urinalysis) باید روی همان نمونه ادراری که برای کشت ادرار از آن استفاده می شود انجام شود .پيوري يعني وجود تعداد 5 عدد يا بيشتر لكوسيت در درشت نمائي بالاي سديمان ادراري. وجود لکوسیت در ادرارpyuria)) نشان دهنده عفونت ادراری است ولی عفونت ادراری می تواند در غیاب پیوری وجود داشته باشد و بر عکس پیوری می تواند در مواردی به غیر از عفونت ادراری موجود باشد .بنابر اين پيوري دياگنوستيك عفونت ادراري نيست. و جود عفونت ادراری با ارگانیسم هائی مانند کلامیدیا ، يورآْپلاسما یورآلیتیکوم را در افرادی که پیوری دارند ولی کشت ادرار آنها منفی است باید در نظر داشت . در مواردی مانند بالانیت ، اورتریت ، تجويز واكسن خوراكي پوليو، آپانديسيت ،اسيدوز توبولر كليوي هيپركلرميك ،توبرکولوزدستگاه ادراری ، تومرهای مثانه ، عفونت های ویرال ، سنگ دستگاه ادراری، اجسام خارجی ، فعالیت زیاد ، گلومرولونفریت ، مصرف کورتیکواستروئید یا سیکلوفسفامید ، بیمار پیوری استریل دارد. يعنی علیرغم وجود گلبول سفید در ادرار کشت ادرار منفی است . لکوسیت ها سریعاً در ادرار هيپوتونیک یا قلیائی لیز می شوند . حدود 50% لکوسیت های ادرار بعد از 2-3 ساعت که ادرار در حرارت اتاق بماند از بین می روند . در عفونت ادراری معمولاً نیتریت و لکوسیت استراز ادرار در آزمایش ادرار با نوار مثبت می باشد . ولی منفی بودن آنها احتمال عفونت ادراری رارد نمی کند زیرا اولاً همه ارگانیسم های پاتوژن ادراری نمی توانند نیترات ادرار را تبدیل به نیتریت کنند ، ثانیاً کودک باید غذاهائی که ایجادنیترات در ادرار می کنند مصرف کرده باشد تا باکتری بتواند آنرا تبدیل به نیتریت کند و ثالثاً ادرار باید مدت کافی در مثانه بماند تا این عمل انجام شود. بنابراین در کودکانی که دچار تکرر ادرار هستند این فرصت پیش نخواهد آمد .
لکوسیت استراز توسط نوتروفیل ها تولید میشود و نشان دهنده پیوری می باشد .
در موارد زیر نیتریت ادرار بطور کاذب مثبت گزارش می شود : آلودگی ادرار ، اگر نوار آزمایش قبلاً مدتي در معرض هوا قرار گرفته باشد ، مصرف فنازوپیریدین .
در موارد زیر نیتریت ادرار بطور کاذب منفی گزارش می شود:
وزن مخصوص بالا، بالا بودن سطح اوروبیلینوژن ادرار ، وقتی PH ادرار کمتر از 6باشد، وجود ویتامین C در ادرار ، وجود باکتری هائی که نتوانند نیترات را تبدیل به نیتریت کنند.
در موارد زیر لکوسیت استراز بطور کاذب منفی می باشد:
وزن مخصوص بالا ، گلیکوزوری ، کتونوری ، پروتئينوری . مصرف سفالکسین ، نیتروفورانتوئین ،تتراسیکلین ، جنتامایسین ، ویتامین C.
اگر در نمونه سانتریفوژ نشده ادرار زیر بزرگنمایی با لنزOil immersionمیکروسکپ ،يك يا چند باکتری مشاهده شود احتمالاً بیش از صدهزار ارگانیسم در هر میلی ليتر موجود است (significant bacteriuria) .
اگر در كشت ادرار سه نوع يا بيشتر باكتري رشد كند بايد مشكوك به آلودگي نمونه ادرار شد. عفونت با بيشتراز يك نوع باكتري غير شايع است ولي ممكن است به خصوص در افرادي كه اختلالات ساختماني دستگاه ادراري دارند ديده شود.اگر در كشت ادراري كه با روش تميز گرفته شده يك يا دو نوع باكتري با كلني كانت بيش از 10000 رشد كرد بايد به آن توجه شود.اگر در كشت ادرار كمتر از 10000 كني باكتري رشد كند آنرا به جز در موارد زير منفي تلقي مي كنيم:
1-رشد استافيلوكك طلائي به هر تعدادي كه باشد مهم تلقي مي شود.
2-رشد 100 تا 10000 كلني باكتري در ميلي ليتر در عفونت هاي ناشي از كاتتر مهم است.
3-در جنس مذكر اگر بيمار سمپتوماتيك بود و 1000 كلني يا بيشتر باكتري رشد كند عفونت تلقي ميشود .
اگر سیلندر لکوسیت در ادرار وجود داشته باشد نماینده وجود عفونت در کلیه است (پيلونفریت) . در موارد عفونت حاد نسج کلیه (پیلونفریت حاد ) لکوسیتوز، نوتروفیلی ،ESR بالا و C – reactive protein مثبت وجود دارد . موقعی که آبسه کلیوی وجود داشته باشد در CBC لکوسیتوز تا 25000 می تواند موجود باشد .
از آنجا که سپتیسمی بخصوص در شیرخواران دچار پیلونفریت شایع است بایستی برای آنها کشت خون انجام دهیم .
تظاهرات کلینيکی : عفونت ادراری به سه صورت تظاهر می کند . پیلونفریت ، سیستیت، باکتریوری بدون علامت .
پیلونفریت گرفتاری پارانشیم کلیه می باشد . اگر پارانشیم کلیه گرفتار نشده باشد پیلیت pyelitis نامیده می شود . پیلونفریت با علائمی مانند درد شکم یا پهلو ، تب ، تهوع و استفراغ و گاهی اسهال می تواند تظاهر کند .در نوزادان علائم غیر اختصاصی مانند زردی، بی قراری ، شیرنخوردن و کاهش وزن ممکن است دیده شود .
سیستیت گرفتاری مثانه است و علائمی مانند دیزوری ، تکرار ادرار ، Urgency ، درد ناحیه سوپراپوبیک ، بی اختیاری ادرار دارد . معمولاً تب وجود ندارد و یا خفیف است .
باکتریوری آسمپتوماتیک اشاره به افرادی دارد که کشت ادرار مثبت دارند ولی هیچ علائمی از عفونت ادراری نشان نمی دهند و منحصراً در دختران اتفاق می افتد .این مسئله خوش خیم بوده و بجز در زنان حامله که ایجاد عفونت ادراری سمپتوماتیک می کند در موارد دیگر ایجاد آسیب کلیوی نمی نماید .
تظاهرات کلينیکی در سنین مختلف و اینکه گرفتاری در قسمت فوقانی دستگاه ادراری (پیلونفریت ) یا قسمت تحتانی آن (سیستیت ) باشد متفاوت است .
کودکان از بدو تولد تا 2 سالگی : این گروه سنی در صورت ابتلا به پیلونفریت حاد علائمی که لکالیزه کننده گرفتاری سیستم ادراری باشد ممکن است نداشته باشند . بطور مثال UTI در نوزادان در خلال بررسی بیمار از نظر sepsis نوزادی آشکار می شود .
در این گروه سنی پیلونفریت می تواند خود رابا تبی که کانون لکالیزه عفونی در معاینه بالینی برای آن یافت نمی شود نشان دهد. بنابراین توصیه می شود در این مورد برای بیمار آزمایش ادرار از نظر احتمال عفونت ادراری حتماً انجام شود زیرا این گروه سنی در معرض خطر آسیب کلیوی هستند. همچنین این بیماران ممکن است علائم غیر اختصاصی مانند اسهال ، استفراغ ، دل درد ، بی اشتهائی داشته باشند . بیماران 2-1 ساله ممکن است در صورت ابتلاء به سیستیت علائمی مانند گریه موقع دفع ادرار و بدبوئی ادرار بدون وجود تب داشته باشند .
کودکان 2-6 ساله : در این گروه سنی ممکن است عفونت ادراری با علائمی مانند کاهش اشتها، بی قراری ، درد شکم یا پهلو یا پشت بدون اختلال در ادرار کردن وجود داشته باشد و در صورت ابتلاء به سیستیت علائمی مانند تکرر و سوزش ادرار،urgency و بی اختیاری ادرار داشته باشند .
کودکان بزرگتر و نوجوانان : UTI در این گروه سنی معمولاً قسمت تحتانی را گرفتار می کند (سیستیت) ولی هنوز هم احتمال پیلونفریت حاد وجود دارد علائم کلنیکی آنها مانند کودکان سنین 2-6 ساله است .
درمان : سیستیت حاد باید سریع درمان شود تا به طرف پیلونفریت حاد پیشرفت نکند . علاوه بر درمان آنتی بیوتیکی می توان در صورتیکه بیمار علائمی مانند اسپاسم شدید مثانه یا دیزوری داشته باشد برای تسکین آن از فنازوپيریدین استفاده کرد .
دوز این دارو در بزرگسالان 200 میلیگرم سه بار در روز بعدازغذا و در کودکان 6-12 سال 12 ميلي گرم برای هر کیلوگرم وزن بیمار در روز منقسم به سه دوز است . طول مدت درمان نباید از 2 روز تجاوز کند زیرا باعث متهوگلوبینمی یا آنمی هموليتک می تواند بشود .
این دارو اثر بیحسی موضعی روی مخاط دستگاه ادراری اعمال می کند . فنازوپيریدین لنزهای تماسی چشمی را رنگی می کند . برای درمان سیستیت در دختران نوجوان گاهی درمان بصورت تجویز تک دوز آنتی بیوتیک یا دوره کوتاه آنتی بیوتیک (حدود 3 روز ) انجام می شود ولی در دختران زیر سنین بلوغ این روش درمانی هنوز انجام نمیشود.
برای درمان پیلونفریت باید از آنتی بیوتیکهای وسیع الطیف که غلظت بافتی کافی در کلیه ایجاد می کنند استفاده کرد و از داروهائی مانند نیتروفورانتوئين و نالی دیکسیک اسید که قادر به این کار نمی باشند نباید استفاده کرد .این دو دارو غلظت کافی نسجی در کلیه ایجاد نمی کنند ولی در درمان سیستیت می توان از آنها استفاده کرد .
بیمارانی که دچار دهیدراتاسیون یا استفراغ هستند و یا قادر به تحمل خوراکی نمی باشند و همچنین نوزادان و شیرخواران تا سن 4 ماهه یا کودکانی که علائم سپتی سمی و یاشوک دارند باید بستری شوند و آنتی بیوتیک تزریقی برایشان تجویز کرد .
برای درمان پیلونفریت از سفتریاکسون با دوز 50-70 میلیگرم برای هر کیلو وزن در 24 ساعت منقسم به یک یا دو دوز (حداکثر 2 گرم در 24 ساعت) می توان استفاده کرد .
در نوزادان و افرادی که یرقان دارند می توان بجای سفتریاکسون از سفوتاکسیم استفاده کرد دوز آن در بالغین 1-2 گرم عضلانی یا وریدی هر 6 -8 ساعت است در کودکان به مقدار 150 میلی گرم به ازاء هر کیلوگرم وزن در24 ساعت منقسم به 3دوز تجویز می شود .
روش دیگر درمان، تجویز آمپی سیلین بمقدار 100 میلی گرم برای هر کیلووزن در 24 ساعت منقسم به هر 6 ساعت همراه با یک آمینوگلیکوزید معمولاً جنتامايسین با دوز 3-5 میلیگرم برای هر کیلو وزن در 24 ساعت منقسم به یک تا سه دوز است. بخاطر استفاده از آمپی سیلین ،روش درمانی اخیر در صورتیکه عفونت ادراری ناشی از آنتروکوک باشد موثر است . سفالوسپورین های نسل سوم و جنتاماسین هیچکدام روی آنتروکوک موثر نیستند . از آمپی سیلین در مواردی که در سدیمان ادرار بیمار مبتلا به UTI کوکسی گرم مثبت مشاهده می شود یا در مواردی که هیچ ارگانیسمی در سدیمان ادرار دیده نشود همراه با آمینوگلیکوزید یا سفالوسپورین نسل سوم تا مشخص شدن نتیجه کشت ادرار استفاده می کنیم .
اگر بیمار دچار پیلونفریت ، شرایطی که بستری شدن او را ایجاب کند نداشته باشد می توان بصورت سرپائی درمان را براي او شروع کنیم . شروع درمان برای اثر زودتر و توقف پرولیفراسیون باکتریال در نسج کلیه بهتر است تزریقی باشد که در اینصورت اگر بیمار آلرژی به سفالوسپورین ها نداشته باشد از تک دوز سفتریاکسون 75 میلی گرم برای هر کیلو وزن IM یا IV استفاده نموده و درمان خوراکی را حدود 12-18 ساعت بعد شروع می کنیم . برای درمان خوراکی در صورتیکه عامل عفونت پسودوموناس آئروژینوزا يا آنتروكك و یا استافیلوکک طلائی نباشد از سفیکسیم بمقدار 8 میلی گرم به ازاء هر کیلو وزن در 24 ساعت منقسم به دو دوز می توان استفاده کرد .
اگر بیمار کاندید درمان سرپائی باشد و به سفتریاکسون آلرژی داشته باشد از تک دوز جنتامایسین به مقدار 5/2میلی گرم برای هر کیلو وزن IM یا IV میتوان استفاده کرد و سپس درمان را بصورت خوراکی با آنتی بیوتیکی که از خانواده سفالوسپورین ها نباشد و اثر درمانی سیستمیک هم داشته باشد مانند کوتریموکسازول تا آماده شدن جواب کشت ادرار وآنتی بیوگرام ادامه داد(باید در نظر داشت که تعدادی از افرادی که به سفالوسپورین ها آلرژی دارند به پنی سیلین ها هم آلرژی نشان می دهند ) وسپس برحسب آنتی بیوگرام درمان بیمار را پیگیری نمود. طول مدت درمان 14 روز است .پس از اتمام درمان براي اطمينان از بر طرف شدن عفونت كشت ادرار انجام ميشود. خصوصيت منحصر به فرد جنتامايسين توانائي در ايجاد غلظت بالا در نسج كليه است .مطالعه اي كه در موش ها انجام شده وجود جنتامايسين را در سطح قابل اندازه گيري در نسج كليه 6 ماه پس از درمان با آن نشان داده است . بعد از اتمام درمان بیمار را تا انجام VCUG، برای جلوگیری از عفونت مجدد ، روی رژیم پروفیلاکسي با آنتی بیوتیک قرار می دهیم .
ازآنجائیکه خطر عود بیماری در 6 ماه اول بعد از پیلونفریت حاد بیشتر است در کودکانی که پیلونفریت حاد داشته اند حتی اگر در VCUGانجام شده دچار VUR نباشند توصیه می شود درمان پروفیلاکسي با آنتی بیوتیک بمدت 6 ماه ادامه یابد . بدیهی است در کودکانی که VUR دارند این زمان خيلي طولانی تر و تا زمان بهبود VUR می باشد.
آنتی بیوتیک هائی که برای درمان تزریقي UTI استفاده می شوند .
|
سفتریاکسون |
75میلی گرم برای هر کیلو وزن در 24 ساعت |
|
سفوتاکسیم |
150میلی گرم برای هر کیلو وزن در 24 ساعت منقسم به هر 6 ساعت |
|
سفتازیدیم |
150میلی گرم برای هر کیلو وزن در 24 ساعت منقسم به هر 6 ساعت |
|
سفازولین |
50میلی گرم برای هر کیلو وزن در 24 ساعت منقسم به هر 8 ساعت |
|
جنتامایسین |
۳- ۵ میلی گرم برای هر کیلو وزن در 24 ساعت منقسم به هر 8 ساعت |
|
توبرامایسین |
5میلی گرم برای هر کیلو وزن در 24 ساعت منقسم به هر 8 ساعت |
|
آمپی سیلین |
100میلی گرم برای هر کیلو وزن در 24 ساعت منقسم به هر 6 ساعت |
آنتی بیوتیک هائی که برای درمان خوراکی UTI استفاده می شوند .
|
آموکسی سیلین |
40-20میلی گرم برای هر کیلو وزن در روز منقسم به هر 8 ساعت |
|
کوتریموکسازول |
8 میلی گرم تری متوپریم برای هر کیلو وزن در روز منقسم به هر 12ساعت |
|
سفیکسیم |
8 میلی گرم برای هر کیلو وزن در روز منقسم به 2 دوز |
|
سفالکسین |
100-50 میلی گرم برای هر کیلو وزن در روز منقسم به 4 دوز |
|
نیتروفورانتوئین |
7-5 میلی گرم برای هر کیلو وزن در روز منقسم به 4 دوز |
|
نالیدیکسیکاسید |
55 میلی گرم برای هر کیلو وزن در روز منقسم به 4 دوز |
تجویز کوتریموکسازول در بیمارانی که کمبود G6PD دارند و شیرخواران کمتر از 2 ماه توصیه نمی شود . از نالی دیکسیک اسید و نیتروفورانتوئین فقط برای درمان سیستیت و پروفیلاکسي عفونت ادراری می توان استفاده کرد و برای درمان پیلونفریت نباید استفاده شوند زیرا غلظت نسجی کافی در کلیه نمی توانند ایجاد کنند. نالی دیکسیک اسید ونیتروفورانتوئین اگر با هم مصرف شوند اثر آنتا گونیستی دارند . تجویز این دو دارو در بیمارانی که کمبود G6PD دارند وشیرخواران کمتر از 3ماه توصیه نمی شود .
آنتی بیوتیک های مورد مصرف در درمان پروفیلاکسی UTI :
|
نیتروفورانتوئین |
2-1 میلی گرم برای هر کیلو وزن تک دوزشب موقع خواب |
|
نالی دیکسیک اسيد |
30 میلی گرم برای هر کیلو وزن منقسم به هر 12 ساعت |
|
سفالکسین |
10میلی گرم برای هر کیلو وزن شب موقع خواب |
|
کوتریموکسازول |
2 میلی گرم تری متوپریم برای هر کیلو وزن شب موقع خواب |
در شیرخواران کمتر از 2 ماه برای پروفیلاکس UTI از سفالکسین استفاده می کنیم . بطور کلی دوز پروفیلاکتیک اين آنتي بيوتيك ها حدود یک سوم تا یک چهارم دوز درمانی است .
تصویر برداری : از روش تصویربرداری برای مشخص کردن اختلالات زمینه ای دستگاه ادراری که فرد را مستعد ابتلاء به عفونت ادراری کرده است استفاده می شود .ابتدا از بیمار سونوگرافی دستگاه ادراری بعمل می آوریم . سونوگرافی را میتوان در هر زمان بعد از تشخیص عفونت ادراری برای بیمار انجام داد ولي اگر در بیماری، نحوه ي پاسخ به درمان بصورت دلخواه نباشد باید فوراً برای اوسونوگرافي انجام شود .سونوگرافی برای رد احتمال هیدرونفروز یا آبسه کلیه یا آبسه اطراف کلیه یا اختلالات دیگر انجام می شود .
در30-60 % موارد با سونوگرافی پیلونفریت حاد را می توان نشان داد (بزرگ شدن کلیه ). بطور طبیعی اختلاف بین طول دو کلیه کمتر از 1 سانتی متر است . با روش سونوگرافی به 30% اسکارهای کلیه می توان پی برد. همچنین سونوگرافی می تواند وجود پیونفروز را برای ما مشخص کند .
پس از درمان عفونت ادراری و برطرف شدن علائم ادراری بیمار، در موارد زیر برای کودک باید VCUG انجام داد:
1- کلیه کودکان زیر 5 سال دچارUTI -۲- کلیه کودکانی که UTIهمراه با تب دارند
3- کلیه پسرانی که دچار UTI می شوند
4- دختران در سنین مدرسه که 2 مرتبه یا بیشتر دچار UTI شده اند
هدف از انجام VCUG بررسی وجود ریفلاکس و زیکویورترال (VUR) و اختلالات دیگر مثانه در بیمار است .
زمان انجام VCUG حدود2-6 هفته بعد از درمان است تا التهاب نسج مثانه برطرف شده باشد.
از دو روش VCUG برای کودکان می توان استفاده کرد 1- VCUGاستاندارد (Contrast VCUG) 2-Radionuclide VCUG یاVCUG رادیوایزوتوپ یآ Direct radionuclide cystogram . مقدار اشعه ای که گونادهای بیمار در VCUG رادیو ایزوتوپ دریافت می کند حدود 50 – 100 مرتبه کمتر از روشVCUG استاندارد است . در دختران اگر مشكل خاصي مد نظرمان نباشد در اولين بررسي مي توان از VCUG راديوايزوتوپ استفاده كرد.
در پسرها که مسئله بررسی Urethra برای ما اهمیت دارد در اولین بررسی از VCUGاستاندارداستفاده مي كنيم.
در هر دو جنس برای پیگیری بهبودی ریفلاکس می توان از VCUG رادیوایزوتوپ استفاده كرد.
معایبی که VCUG رادیوایزوتوپ نسبت به VCUGاستاندارد دارد اینست که با VCUG رادیوایزوتوپ نمی توان وضعیت آناتومیک مثانه را مشخص کرد ،نمی توان درجه بندی دقیقی از ریفلاکس را معین کرد ، نمی توان دیورتیکول کنار حالب را نشان داد ، نمیتوان مشخص کرد که ریفلاکس در حالب اکتوپیک یا دو گانه صورت می گیرد . نمی توان وجود Posterior urethral valve را نشان داد .
عوارض عفونت ادراري: کودکانی که دچار پیلونفریت حاد هستند ممکن است دچار التهاب لوبر کلیه یا آبسه کلیه شوند . هر التهاب ایجاد شده در پارانشیم کلیه ممکن است به ایجاد اسکار کلیه و عوارض بعدی آن بیانجامد. عوارض پیلونفریت حاد که در طولانی مدت ایجاد می شوند عبارتند از هیپرتانسیون ، اختلال عمل کلیه ، ESRD ، عوارض حاملگی (UTI، هیپرتاسینون وابسته به حاملگی ، نوزاد با وزن کم موقع تولد LBW).
از اقداماتی که می توان برای پیشگیری UTI در کودکان انجام داد : ختنه نوزادان پسر ، درمان voiding dysfunction، درمان یبوست و احتراز از تجویز بی مورد آنتی بیوتیکهای وسیع الطیف که دفاع طبیعی در مقابل کلونیزاسیون پري اورترال را مختل می کنند .
اسکن DMSA( دی مرکاپتوسوکسینیک اسید ) حساس ترین و دقیق ترین روش بررسی وجود اسکار در کلیه هاست .چون احتمال عود عفونت ادراری در کودک ، بدون علائم کلنیکی وجود دارد ، برای بیمارانی که دچار عفونت ادراری بوده و درمان شده اند تا 2 سال هر 1-2 ماه حتي اگر علائمي نداشته باشند آزمایش کامل ادرار و کشت ادرار انجام شومی دهیم تا در صورت عود عفونت بسرعت درمان شوند .در مورد کودکانی که عفونت ادراری همراه با VUR داشته اند بايد علاوه بر درمان آنتي بيوتيكي پروفيلاكتيك ،تا بهبود VUR هر 1-2 ماه آزمايش كامل و كشت ادرار برايشان انجام داد.
SPA :suprapubic aspiration VUR :vesicoureteral reflux
این مقاله در تاریخ اول اسفند ۸۶ مجددا بازبینی و مطالبی به آن اضافه وبه روز شد
دکتر منصور شیخ الاسلام متخصص کودکان
