یادداشتهای یک پزشک

دیابت ملیتوس نوع 1

اغلب کودکانی که مبتلا به دیابت هستند دچارنوع 1 آن (T1DM ) می باشند وبرای تمام عمر وابسته به استفاده از انسولین هستند.

دیابت ملیتوس یک اختلال متابولیک مزمن است که دراثر کمبود مطلق یا نسبی انسولین که یک هورمون آنابولیک می باشد ایجاد میشود.

انسولین توسط سلول های بتا جزایر لانگرهانس که در پانکرآس قرار دارند تولید می شودو فقدان یا از بین رفتن این سلول ها باعث بیماری دیابت نوع 1 میشود IDDM Insulin- dependent diabetes mellitus.برعکس ، بیمارانی که دچار دیابت نوع 2 (NIDDM) هستند اکثرشان دچار مقاومت به انسولین بوده وسلول های بتای آنها قادر به فائق آمدن به این مقاومت نیستند .

اگرچه این نوع دیابت قبلا درکودکان غیر معمول بود، در بعضی کشور ها بیش از 20 درصدموارد جدید دیابت در کودکان ونوجوانان از نوع 2 می باشدکه به نظر میرسد ناشی از افزایش بروز چاقی در این گروه سنی است.بیمارانی دیگر اختلال ارثی آزاد سازی انسولین داشته که باعث maturity onset diabetes of the young (MODy یا دیابت مادرزادی شود .فعلا بحث مادرباره دیابت نوع 1 می باشد.

هیپوگلیسمی :هیپوگلیسمی احتمالا ناخوشایند ترین عارضه کودک دیابتیک وخانواده او می باشد. هیپوگلیسمی خفیف رابا دادن کربوهیدرات هائی که از راه خوراکی سریع جذب میشوند یادادن گلوکز میتوان درمان کرد.برای بیمارانی دچارکوما ناشی از هیپوگلیسمی شده اند آمپول گلوکاگن به صورت عضلانی تزریق می کنیم که باعث تحریک آزاد شدن گلیکوژن کبدی وورود گلوکز به جریان خون می شود. درمان آلتر ناتیو تجویز گلوکز به صورت وریدی ترجیحا محلول گلوکز 10 درصد است که این فرم درمان باعث بهبودی و هوشیار شدن بیمار در زمانی حدود 10 دقیقه میشود.

دربعضی موارد علیرغم درمان مناسب کودکی که دچار کوما است در عرض 10 دقیقه هوشیار نمی شود.تحت هیچ شرایطی درمان بیشتری مخصوصا تجویز گلوکز انجام بگیردتا اینکه قند خون را چک کرده وببینیم هنوز زیر نرمال است . درمان زیاد از حد هیپوگلیسمی می تواند باعث ادم مغز ومرگ شود .اگر کوما ادامه پیدا کرد باید سایر علل کوما بررسی شوند.

هیپوگلیسمی درکودکان کمتر از 4سال ازنظراینکه بعدا ممکن است باعث کاهش استعدادکودک شود از اهمیت بخصوصی برخوردار است .امروزه معتقدند هیپرگلیسمی طولانی اثرات مخرب بیشتری از این نظر دارد.

هیپر گلیسمی : در یک فرد سالم قند خون معمولا بالاتر از 180 میلی گرم در صد نمی رود .در یک کودک دیابتی اگر انسولین ناکافی باشد با مصرف گلوکز مقدار قند خون افزایش می یابد . اگر مقدار قند خون از 180 میلی گرم درصد بیشتر شود چون حداکثر آستانه جذب دوباره گلوکز این مقدار است باعث می شود قند در ادرار پیدا شده (گلیکوزوری) و موجب علائم تیپیک پلی اوری وپلی دیپسی شود.

کتواسیدوز دیابتی :(diabetic ketoacidosis(DKA :شیوع بسیار کمتری نسبت به هیپوگلیسمی داردولی عارضه ای جدی بوده و یک اورزانس طبی مخاطره آمیز است.اگرانسولین وجود داشته باشد کودک معمولا دچار کتوز نمی شود.درغیاب انسولین هیپرگلیسمی شدید،دهیدراتاسیون وتولید کتون باعث DKA می شود.

DKA معمولا به دنبال هیپرگلیسمی ودیورزاسموتیک ایجاد میشود.کسانی که از پمپ انسولین استفاده می کنند به علت فقدان ذخیره انسولین زیر جلدی ممکن است باکتوز وسطح طبیعی تر گلوکز خون تظاهر کنند. این ها بیشتر علائم خود را به صورت حالت تهوع .استفراغ ودلدردوعلائمی شبیه مسمومیت غذائی نشان میدهند. تظاهر DKA ممکن است به صورت علائم دیسترس تنفسی باشد.

هیپرتروفی محل تزریق :اگر بیمار دیابتی انسولین خود را بطور مداوم در یک محل تزریق کند تورم نسج زیر جلدی ایجاد شده ودر ادامه باعث کاهش جذب انسولین از این محل میشود.اگر جای تزریق انسولین را به طور چرخشی عوض کنیم این عارضه ایجاد نمی شود.

آتروفی چربی نیز ممکن است ایجاد شود که احتمالا همراه با وجود آنتی بادی های انسولین است.کمتر شایع بوده ولی باعث تغییر شکل بیشتری میشود.

رتینوپاتی دیابتیک :در کودکان زیر سن بلوغ و در خلال 5 سال اول بعد ازشروع دیابت نادر است.با بالا رفتن سن شیوع وشدت رتینئپاتی دیابتیک درکودکانیکه کنترل دیابت آنها خوب نبوده افزایش می یابد.حدود 80 درصد افرادی که دیابت تیپ 1دارند دچار رتینوپاتی می شوند.

نفروپاتی دیابتی وهیپرتانسیون :مکانیسم دقیق نفروپاتی دیابتیک ناشناخته است حد اکثرشیوع آن بعد از بعداز نوجوانی وحدود 10- 15سال بعداز تشخیص دیابت است.ودر 30 درصد افرادی که دیابت تیپ 1 دارند ایجاد می شود.

در بیمارانی که نفروپاتی دارند AER )albumin excretion rate) افزایش می یابدتا اینکه به پروتئینوری آشکار بیانجامد که این مرحله به طرف نارسائی کلیه پیشرفت میکند.باافزایش AER فشار خون بالا میرودوفشار خون بالاپیشرفت بیماری به طرف نارسائی کلیه را تشدید می کند.

با کنترل دیابت می توان پیشرفت بیماری به طرف نارسائی کلیه را به تاخیر انداخت یا متوقف کرد.تجویز ACE inhibitors وکنترل فشار خون همین اثر را دارد.

غربالگری منظم ادرار از نظر میکروآلبومینوری این فرصت را به ما میدهد که آلبومینوری را زود تشخیص داده ودرمان کنبم تا از سیر به طرف نارسائی کلیه جلوگیری شود.

نوروپاتی محبطی وسیستم عصبی خودکار:اعصاب اتونوم ومحیطی در دیابت نوع1 گرفتار میشوند.اثرات هیپرگلیسمی روی آکسون ها وتغییرات میکروواسکولر در مویرگ های سیستم عصبی از عوامل احتمالی آنست.

تغییرات اتونومیک که سیستم کاردیوواسکولر را گرفتار می کند(تعدادضربان قلب ،پاسخ به تغییرات وضعیتی بدن ) درحدود 40 درصد بیماران دیابتی دیده می شود.در بزرگسالان نوروپاتی محیطی به صورت از دست دادن حس در نواحی دیستال بدن خود را نشان میدهد.

بیماری ماکروواسکولر:این عارضه درکودکان دیده نمی شود ولی علت مهم موربیدیتی ومرگ زودرس در بالغین مبتلابه دیابت است.افراد دچار دیابت نوع 1 دو برابر افراد سالم درخطر ابتلا به انفارکتوس میوکارد کشنده وسکته هستند .درزنان ریسک MI چهاربرابر افراد سالم است.

ریسک آترواسکلروز دربیماران دیابت نوع 1 چهاربرابر است.

مجموعه بیماری عروق محیطی ونفروپاتی محیطی می تواند باعث بروز مشکلات شدیددر پای بیماران دیابتی بشود.سیگار،هیپرتانسیون ،هیپرلیپیدمی وبدی کنترل دیابت بشدت باعث بیماری عروقی میشوند.

بیماری اتوایمون:2 تا 5 درصدکودکان دچار دیابت مبتلا به هیپوتیروئیدیسم و1درصد دچار هیپرتیروئیدیسم میشوند که معمولا در زمان تشخیص دیابت به وجود آنها نیز میتوان پی برد.بیماری آدیسون در اینها نادر است (کمتراز 1درصد) ولی بیماری مخاطره آمیزی است که براحتی میتواند از چشم ما دور بماند.

بیماری آدیسون و همچنین هیپوتیروئیدسم میتوانند احتیاج به انسولین را کم کرده و باعث افزایش موارد هیپوگلیسمی در  بیماران دیابتی بشوند.بیماری سلیاک نیز در 5درصدبیماران دیابتی نوع 1 دیده میشود.

Necrobiosis lipoidica:معمولا ولی نه منحصرا در بیماران دیابتی تیپ 1 دیده شده ویک فرم دیگر بیماری اتوایمون است ودر حدود1تا2درصد کودکانی که دیابت آنها خوب کنترل نشده است این عارضه دیده میشود.

محدودیت حرکت مفاصل: بیمارانی که دیابت آنها خوب کنترل نشود دچار محدودیت حرکات مفاصل بخصوص در دست ها وپاها میشوندودر50درصد بیماران دیابتی که بیشتراز ده سال داشته وبیشتراز 5سال دچار دیابت باشند دیده میشود.اکستانسیون مفاصل دست ها محدود شده به طوری که این بیماران نمیتوانند به طور کامل کف دستهایشان را روی هم بگذارند.اینها درخطر بیشتر ابتلا به رتینوپاتی و نوروپاتی دیابتیک هستند.  

پاتوفیزیولوژی:

انسولین برای متابولیسم کربوهیدرات ها ،چربی وپروتئین ضروری است. انسولین باتسهیل ورود گلوکز به سلول های عضلانی وتحریک تبدیل گلوکز به گلیکوژن به عنوان ذخیره کربوهیدرات (glycogenesis ) ،قند خون را کاهش میدهد.انسولین جلوی آزاد شدن گلوکز از کبد (glycogenolysis) رامیگیرد.انسولین مانع شکسته شدن چربی به تری گلیسیرید،اسیدهای چرب آزاد و کتون میشود وهمچنین باعث تحریک ایجاد ذخایر چربی میشود.انسولین از شکسته شدن پروتئین و چربی در کلیه ها وکبد برای تولید گلوکز  (gluconeogenesis)ممانعت به عمل می آورد.

هیپرگلیسمی:موقعی که کمبود انسولین باعث gluconeogenesis مهار نشدنی بشود و ذخائر گلوکز موجود در جریان خون مصرف نشود فرد دچار هیپرگلیسمی میگردد(قند خون راندوم بیش از 200 میلی گرم درصد یا بیش از 11 میلی مول در لیتر ).

کلیه بار اضافی قندی که وارد ادرار شده را نمیتواند دوباره جذب کند و درنتیجه گلیکوزوری ،دیورزاسموتیک،تشنگی و دهیدراتاسیون ایجاد میشود.افزایش شکسته شدن چربی ها و پروتئین باعث تولید کتون و کاهش وزن میشود.کودک دچار دیابت نوع1بدون استفاده از انسولین، تحلیل رفته و بالاخره در اثر DKA فوت مینماید.انسولین در حالیکه باعث تحریک برداشت گلوکز میشود از glucogenesis و glycogenolysis جلوگیری میکند.

درافراد غیر دیابتی هنگامی که قند خون به زیر 83میلی گرم درصد(6/4میلی مول در لیتر)برسد تولید انسولین توسط پانکراس متوقف میشود.اگر به کودک دیابتی که تحت درمان بوده و کربوهیدرات کافی نخورده باشد انسولین تزریق شود قند خون او بطور پیشرونده ای کاهش میابد.مغز برای سوخت و ساز به گلوکز نیازمند است.هنگامی که قند خون به زیر 65میلی گرم درصد سقوط کند هورمون هایی مانند گلوکاگون ،کورتیزول و اپی نفرین آزاد شده و باعث بروز علائم هیپوگلیسمی میشوند.این علائم عبارتند از:تعریق،لرز،کنفوزیون،اختلالات رفتاری . وقتی قند خون به زیر 40-30 میلی گرم درصد برسد بیمار دچار کما میشود.

مقدار قند خونی که باعث ایجاد این علائم میشود بین افراد متفاوت بوده وبستگی به طول مدت بیماری دیابت ،سرعت سقوط قند خون و تعداد حملات هیپوگلیسمی در فرد دارد.(گلوکز تنها منبع انرژی برای گلبول های قرمز وسلولهای مدولای کلیه است).

اتیولوژی:حدود 95درصد موارد دیابت تیپ 1دراثر عوامل محیطی است که در فردی که از نظر ژنتیکی مستعد ابتلا به دیابت است ایجاد بیماری میکند.دست به دست دادن این دوعامل باعث بوجود آمدن بیماری اتوایمون شده که علیه سلول های تولید کننده انسولین در جزایر لانگرهانس پانکراس عمل میکند.این سلولها بطور پیش رونده از بین میروند و بعد از آنکه حدود 90درصد آنها از بین رفتند کمبود انسولین بوجود می آید.

عوامل ژنتیکی:شواهد روشنی از دخالت عامل ژنتیکی در بروز دیابت نوع1حکایت دارد.

دوقلوهای یک تخمکی در طول زندگی خودشان 60درصد شانس ابتلای هردوقل به دیابت رادارند.در30درصد موارد قل دیگر درعرض 10 سال از ابتلای یک قل به دیابت دچار دیابت میشود.درمقابل ،در دوقلوهای دوتخمکی فقط در 8درصد موارد شانس ابتلای هر دوقل وجود دارد که مشابه بچه های دیگر والدین آنهاست.

شیوع ایجاد دیابت در فرزندان مادری که دیابت دارد 2تا 3 درصد و در فرزندان پدری که دیابت دارد6-5 درصد است.اگر پدر و مادر هر دو دچار دیابت باشند این ریسک به 30درصد افزایش میابد.

Human leukocyte antigen)HLA) کلاس2 مولکولهای DR3وDR4 بطور قوی همراه با دیابت تیپ1میباشند.بیش از 90درصد سفید پوستانی که دیابت نوع1 دارند یک یا هردوی این مولکولهارا دارند(این مقدار درکل جامعه انسانی 60-50درصد میباشد).

بیمارانی که DR3دارند در خطر گرفتاری به آندوکرینوپاتی های اتوایمون و بیماری سلیاک نیز میباشند.در این بیماران دیابت در سنین دیرتری بروز کرده و آنتی بادی علیه سلول های تولید کننده انسولین داشته و فونکسیون سلولهای باقیمانده تولید کننده انسولین مدت طولانی تری دوام میابد.

در بیمارانی که DR4 دارند سن ابتلا به دیابت پایین تر و وجود انتی بادی های انسولینی بیشتر ولی اندوکرینوپاتی های اتوایمون دیگر احتمالش در آنها کمتر است.در افرادی که هم DR3 و هم DR4 دارند در خطر بیشتر دیابت نوع 1 بوده و خصوصیات DR3وDR4 هردو رادارند.

دیابت نوزادی و شیرخواران زیر 6ماه دارند همراه با اختلال ارثی iKir6.2 subunit کانال پتاسیمی سلولهای بتای جزایر لانگرهانس است.وبررسی ژنتیکی اینها اندیکاسیون دارد ومهم است چون این بیماران به  درمان باسولفونیل اوره خوب جواب میدهند.

فاکتورهای محیطی:خیلی مهم است زیرا حتی در دوقلوهای یک تخمکی هم فقط 60-30درصد شانس بروز دیابت نوع1 درهردوقل وجود دارد.عفونتها و رزیم غذایی دوعامل محیطی هستند.عفونتهای ویروسی مهمترند و احتمالا از طریق شروع یا تغییر یک پروسه اتوایمون اعمال اثر میکنند.مواردی از اثرات توکسیک سرخجه مادرزادی گزارش شده و عفونت آنتروویروسی در خلال حاملگی میتواند شانس ابتلا به دیابت نوع 1 را در فرزند بالاببرد.بطور پارادوکسیکال بروز دیابت نوع1 در مناطقی که شیوع بیماریهای عفونی کم است بالاتر است.شیوع دیابت1 درکودکانی که از شیر مادر تغذیه شده اند کمتر می باشد.بعضی پروتئین های شیر گاو مانند bovin serum albumin تشابهات آنتی ژنیک با یک آنتی ژن سلولهای بتای جزیره لانگرهانس دارند.هرچه از خط استوا دور میشویم شانس بروز دیابت نوع1بیشتر میشود.

سایر عوامل ایجاد کننده دیابت نوع1عبارتند از:

1-فقدان مادرزادی پانکراس یا سلولهای جزایر لانگرهانس

2-پانکراتکتومی،

3-آسیب پانکراس در اثر(سیستیک فایبروزیس،پانکراتیت مزمن،تالاسمی ماژور،هموکروماتوز،سندرم همولیتیک یورمیک)

4-سندرم ولفرام(دیابت بی مزه ،دیابت شیرین،آتروفی اپتیک،کری DIDMOAD)

5-اختلالات کروموزومی مانند سندرم داون،سندرم ترنر،سندرم کلاین فلتر،سندرم پرادرویلی.