هیپرپلازی مادرزادی آدرنال

هیپرپلازی مادرزادی آدرنال ناشی از کمبود آنزیم 21هیدروکسیلاز:

هیپرپلازی مادرزادی آدرنال (CAH) اختلال سنتز کورتیزول بوده و به صورت اتوزومال مغلوب انتقال میابد.کمبود کورتیزول در این اختلال منجر به افزایش ACTH شده که این ماده به نوبه خود باعث هیپرپلازی کورتکس آدرنال و تولید زیاد متابولیت های واسطه ای می گردد.

بیش از %90 مواردCAH  در اثر کمبود آنزیم 21هیدروکسیلاز است که پروژسترون و 17 هیدروکسی پروژسترون را هیدروکسیله کرده و به ترتیب11 هیدروکسی کورتیکوسترون  و 11 داکسی کورتیزول تولید می کند که به ترتیب برای سنتز آلدوسترون و کورتیزول مورد نیاز هستند.

کمبود کلاسیک 21 هیدروکسیلاز حدود 1 در 2000 دیده میشود که %75 این شیرخواران دچار فرم    Salt-loosing هستند و %25  فرم ویریلیزان آن را دارند.

علائم بالینی:از آنجا که هم آلدوسترون و هم کورتیزول برای سنتز شدن نیاز به 21 هیدروکسیلاسیون دارند در موارد شدید فرم از دست دهنده نمک بیماری Salt-loosing هر دو دچار کمبود می باشند که %75 فرم کلاسیک کمبود 21هیدروکسیلاز را شامل میشود.علائم بیماری که در اثر کمبود آلدوسترون و کورتیزول است شامل از دست دادن پیشرونده وزن،بی اشتهایی،استفراغ،دهیدراتاسیون ،ضعف ،پایین افتادن فشار خون،هیپوگلیسمی ،هیپوناترمی ،هیپرکالمی که در حدود سن2هفتگی شیرخوار خود را نشان داده و اگر درمان نشود بیمار دچار آریتمی قلبی،شوک و مرگ در عرض چند روز تا چند هفته میشود.از آنجاییکه کورتیزول ساخته نمیشود،مقدار ACTH بالا می رود و باعث هیپرپلازی کورتکس آدرنال شده و سطح پره کورسورهای استروئید صد ها برابر نرمال میشود که در کمبود 21هیدروکسیلاز این پره کورسورها شامل 17 هیدروکسی پروژسترون و پروژسترون میشود.

باتجمع یافتن اینهاهیدروکسی پروژسترون بطرف مسیر بیوسنتز آندروژن انحراف پیدا میکند که باعث ایجاد مقادیر بالای آندروستندیون شده که در خارج غده آدرنال تبدیل به تستوسترون میشود.

این مسئله در جنین حدود 8-10  هفتگی آغاز شده و باعث ساخته شدن دستگاه ژنیتال جنس مونث به صورت غیر طبیعی میشود.

در جنس مذکر تشکیل دستگاه تناسلی خارجی و داخلی به طور طبیعی توسط تستوسترونی که در بیضه های جنینی ترشح میشود صورت می گیرد.تستوسترون روی دستگاه تناسلی داخلی جنین مونث که از مجراهای مولرین تشکیل میشود اثر ندارد.بنابراین جنین های مونث که در داخل رحم تحت تاثیر مقادیر بالای آندروژن از منشا آدرنال قرار گرفته اند دستگاه تناسلی خارجی مذکر و دستگاه تناسلی داخلی مونث دارند.زیرا تستوسترون باعث بزرگی کلیتوریس شده و باعث چسبندگی لب ها میشود.واژن اینها منفذ خروجی مشترک با مجرای ادرار دارد.کلیتوریس بزرگ شده و شبیه آلت مردانه شده و واژن یک مجرای خروجی مشترک با مجرای ادرار دارد .مجرای ادرارمعمولا زیر کلیتوریس به خارج باز میشود و به اشتباه فکر میکنیم که کودک هیپوسپادیازیس به همراه کریپتورکیدیسم دارد.در جنس مذکر تشکیلات مولرین تحت اثر فاکتور ممانعت کننده مولرین که از بیضه ها ترشح می شود تحلیل می روند و رشد نمی کنند.

شدت ویریلیزاسیون در نوزادان مونثی که دچار فرم Salt-loosingکمبود آنزیم 21هیدروکسیلاز هستند بیشتر است.

قسمت داخلی دستگاه تناسلی این دختران نرمال است زیرا اینها تخمدانهای طبیعی دارند و چون بیضه ندارند بنابراین هورمون آنتی مولرین ترشح نمی کنند.

پسرها موقع تولد سالم به نظر می رسند و تا علائم بالینی هورمونی اختلال آدرنال تظاهر نکنند متوجه وجود بیماری در آنها نمیشویم و روی این اصل پسرها بیشتر دچار مرگ و میر ناشی از بیماری می شوند تا دخترها.(اهمیت غربالگری موقع نوزادی) پسرانی که فرم ویریلیزان ساده این بیماری را دارند بازهم دیرتر تشخیص داده میشوند زیرا به ظاهر طبیعی هستند و به ندرت دچار نارسایی آدرنال میشوند.این افراد سن استخوانی پیشرفته داشته و بلندتر از همسن های خود هستندولی بسته شدن زود رس اپی فیز ها باعث توقف زودتر رشد میشود و دردوران بزرگسالی کوتاه هستند .رشد عضلانی زیاد است موهای پوبیس و زیر بغل ،آکنه و صدای کلفت ،بزرگی آلت و پروستات واسکروتوم مشاهده میشود ولی بیضه ها به اندازه قبل از بلوغ اند و بنابراین نسبت به سایر اجزای دستگاه تناسلی خارجی کوچک می باشند

در دختران گرچه دستگاه تناسلی داخلی زنانه است ولی سینه ها بزرگ نشده و قاعدگی ندارند مگر اینکه تولید آندروژن اضافی در بدن آنها توسط درمان متوقف شود.

علائم آزمایشگاهی:بیماران دچار فرم Salt-loosing علائم کمبود کورتیزول و آلدوسترون مانند هیپوناترمی و هیپرکالمی ،اسیدوز و اغلب هیپوگلیسمی دارند ولی معمولا این علائم حدود 1-2هفته وگاهی بیشتر طول می کشد تابعد از تولد خود را نشان دهند.17هیدروکسی پروژسترون خون افزایش قابل توجه دارد (سطح این هورمون در 2-3 روز اول تولد و نوزادان بیمار یا نارس که این بیماری را ندارند نیز ممکن است بالا باشد.)

همانند کورتیزول17 هیدروکسی پروژسترون ریتم Circadian دارد و صبح هادربالاترین و شب ها در پایین ترین سطح خونی قرار دارد. کورتیزول  خون   در فرم از دست دهنده نمک بیماری پایین است ولی اغلب در نوع ویریلیزان ساده بیماری نرمال است.

17هیدروکسی پروژسترون و آندروستندیون و تستوسترون در دختران مبتلا بالا هستند .سطح تستوسترون خون در پسرهای مبتلا بالا نیست  زیرا شیرخواران پسرمقدارنرمال تستوسترون بالایی نسبت به سالهای بعدی کودکی خود دارند.

 رنین پلاسما بالاست وآلدوسترون سرم به طور نامناسبی نسبت به سطح رنین        پلاسما پایین است.

17 کتواستروئیدهاواستروئیدهای پرگنانتریول ادرار 24ساعته بالاست  ولی باتوجه به اینکه باآزمایش خون بیماری مشخص میشود نیازی به جمع آوری آزمایش طولانی مدت ادرار نیست .

از نظر ابهام دستگاه تناسلی برایشان کاریوتایپ می کنیم که سکس ژنتیکی کودک را نشان می دهد تزریق ماده حاجب در سینوس یوروژنیتال ،واژن و رحم را نشان میدهد و شمای دستگاه تناسلی داخلی دختر را مشخص می کند.

درمان کمبود گلوکوکورتیکواستروئید هارا با کورتیزول انجام میدهیم این درمان هم چنین باعث ساپرس شدن تولید آندروژن ها از کورتکس آدرنال شده و رشد سریع استخوانی و ویریلیزاسیون را کاهش میدهد.

درمان با مقدار 10-20 میلی گرم به ازای هر متر مربع سطح بدن در 24ساعت هیدروکورتیزون خوراکی منقسم به سه دوز انجام میشود.

تجویز گلوکوکورتیکوئیدها باید بدون محدودیت در کسانی که کمبود کلاسیک آنزیم 21هیدروکسیلاز را دارند ادامه یابد ولی ممکن است این امر در نوع غیر کلاسیک صادق نباشد مگر اینکه علائم افزایش آندروژن وجود داشته باشد .رشد قدی این بیماران را کنترل می کنیم اگر قد از درصد منحنی که در شروع درمان یادداشت کرده بودیم به درصدهای بالاتر صعود کرد نشان دهنده کمبود درمان است و کم شدن منحنی قد نشانه تجویز زیادتر از نیاز گلوکوکورتیکوئیدهاست.از نظر اسکلتی نیز سن استخوانی بیمار را کنترل می کنیم. به طور کلی سطح خونی 17 هیدروکسی پروژسترون را در حد بالایی که نرمال گزارش میشود حفظ میکنیم زیرا برای پایین آوردن آن به حد پایین محدوه نرمال کورتون بیشتری باید بیمار مصرف کند.

کودکانی که دچار نوع ویریلیزان ساده بیماری هستند (به خصوص پسران)اغلب تا سن3-7 سالگی تشخیص داده نمیشوند که در این زمان سن استخوانی 5سال یا بیشتر وکلا از سن تقویمی بیشتر است.

پسرانی که کمبود 21هیدروکسیلاز داشته و کورتیکواستروئید کافی نگرفته اند ممکن است دچار تومور adrenal rest testicular  شوند که با افزایش دوز استروئید معمولا پس رفت پیدا میکند و در موارد مقاوم آنراجراحی میکنند.

کودکانی که نوع از دست دهنده نمک بیماری را دارند (کمبودآلدوسترون )نیاز به درمان با مینرالوکورتیکوئیدها مانند فلودروکورتیزون دارند.دوز آن در شیرخواران0.1-0.3  میلی گرم در روز منقسم به دو دوز و نیاز به دریافت سدیم (کلرورسدیم1-3گرم)نیز دارند.کودکان بزرگتر به دریافت 0.05-1 میلی گرم روزانه فلودروکورتیزون (fludrocortisone)جواب میدهند.

هیپرپلازی مادرزادی آدرنال در اثر کمبود آنزیم 11بتاهیدروکسیلاز:

ژن آن روی کروموزوم 8q24 است  وباعث 11هیدروکسیلاسیون 11داکسی کورتیزول وتبدیل آن به کورتیزول میشود که CYP11B1 میانجی آن است.در این بیماری چون 11داکسی کورتیزول ساخته نمیشود مقدار کورتیکوتروپین افزایش میابد و باعث افزایش بیوسنتز آندروژن ها همانند آنچه در کمبود 21هیدروکسیلاز پیش می آید میشود. ولی در اینجا سنتز آلدوسترون دست نخورده باقی می ماند واین بیماران میتوانند آلدوسترون بسازنند.

این بیماران علائم نارسایی آدرنال مانند هیپوتانسیون،هیپوگلیسمی،هیپوناترمی،هیپرکالمی دارند. دو سوم آنها هیپرتانسیون دارند که تظاهر دیررس تری است.هیپرتانسیون احتمالا در اثر افزایش سطح خونی داکسی کورتیکوسترون است(DOC).تمامی علائم ونشانه های ازدیاد آندروژن ها که در کمبود 21هیدروکسیلاز از آن یاد شد در این بیماران نیز وجود دارد .

در آزمایش خون این بیماران 11 داکسی کورتیزول و داکسی کورتیکوسترون بالاست.چون داکسی کورتیکوسترون ومتابولیت هایش فعالیت ماینرالوکورتیکوئیدی دارند فعالیت رنین پلاسما ساپرس شده است در نتیجه در این بیماران با اینکه قدرت ساختن آلدوسترون دست نخورده باقی مانده سطح آلدسترون پایین است.

درمان با هیدروکورتیزون با دوزی که برای کمبود 21هیدروکسیلاز به کار میرود می باشد .تجویز مینرالوکورتیکوئید به طور موقت در دوران شیرخواری ممکن است نیاز باشد ولی بعد از آن به ندرت احتیاج است .هیپرتانسیون اغلب با تجویز گلوکوکورتیکوئید برطرف میشود ولی اگر مداومت یابد درمان اضافی میخواهد که در این مورد داروهای ضد فشار خون دسته CCB (کلسیم کانال بلوکر )سودمندند.

+ نوشته شده در هشتم خرداد 1393ساعت 0:25 توسط دکتر منصور شیخ الاسلام |

مطالب قدیمی‌تر